手术麻醉期心律失常

张明2011年7月4日麻醉用药植物神经平衡失调电解质紊乱：K+，Ca+，Na+，Mg+低温外科手术操作paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。心室率一般在150～220次/min，节律规则；QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限0.12秒。增加迷走神经张力：◦Valsava动作◦刺激咽部，咳嗽◦按压眼球◦按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）A、心脏正常，血流动力学稳定者；或伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。B、伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上首选直流电复律或食管心房调搏；药物选用洋地黄类药物：西地兰：首剂0.4mg+5%GS20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。同步直流电复律（吸氧+镇静）能量选择：◦100～200J（单相波）◦70～100J（双相波）Atrialflutter,AFandatrialfibrillation,Af心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚；QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）；房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250～350次/分，房室比例多为2:1～4:1，有时呈不规则房室传导；房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120～180次/分。治疗目标：◦①恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发◦②控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。当心室率160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。控制心室率的药物：◦西地兰0.4mg+5%GS10～20ml10分钟内缓慢静注。控制心室率同时转复窦性心律的药物：◦胺碘酮150mg静脉注射◦必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg◦之后1～1.5mg/min静脉维持同步直流电复律能量选择：100～200J（单相波）70～100J（双相波）复律后应用胺碘酮维持窦律。需要抗凝的房颤患者是高血栓风险患者如行眼科白内障手术可不停药其余则术前5天停用华法令，改用LMWHQ12h维持INR2.0-3.0术前12h停LMWH，查PT+INR（保证INR1.5）服用阿司匹林的房颤患者根据手术情况决定是否停用阿司匹林Ventriculartachycardia,VT室性心动过速（室速）是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3个或以上，节律在120次/分以上。胺碘酮：负荷量150mg(3mg/kg)，10分钟内静脉注射，若无效以后10～15分钟可重复静注75mg～150mg(1.5～3mg/kg)。之后维持量，从1.0～1.5mg/分钟开始，以后根据病情每6～12小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。利多卡因：首剂量50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注射，若无效5～10分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）利多卡因1～3mg/分钟。静脉维持时间一般不要超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。利多卡因终止室速的疗效仅有50%左右。同步直流电复律（镇静+吸氧）。能量选择：◦100J—200J—360J（单相波）◦75J—100J（双相波）心室扑动(Ventricularflutter,VF)表现为QRS波、T波消失，代之规则、连续、大幅度的“正弦波”型；频率约200次/分。心室颤动(Ventricularfibrillation,Vf)表现为QRS波、T波消失，代之形态、振幅不规则的基线；频率约150~500次/分。（1）立即进行胸外按压、人工呼吸、供氧。（2）电复律：◦非同步直流电复律◦能量选择：200J—200~300J—360J（单相波）150J—175J（双相波）胺碘酮：负荷量150mg，10分钟内注入。需要时可重复使用。维持量1~1.5mg/min，6小时后减至0.5mg/min，每日总量可达2g。利多卡因：剂量50～100mg静推，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg，负荷量后可用1～4mg/min静滴，24小时后应减量，以减少毒副作用。肾上腺素：当直流电复律无效，室颤波变细颤波形时，给肾上腺素1mg静注，使室颤波变粗大波形时，再次直流电复律。用于心肺复苏时，可每3～5分钟重复静注，可考虑继以1～4μg/min静脉滴入。Sinusbradycardia迷走神经张力过高如颅内压增高、阻塞性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人。洋地黄、β-受体阻滞剂等亦能引起窦性心动过缓。健康人则以青年运动员和老年人为多见。如心室率50次/分，伴有血流动力学异常◦阿托品0.5~1mg静脉推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）◦异丙肾上腺素0.5~5μg静脉推注。（伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）◦安置临时（或永久）人工心脏起搏器。Sinuscardiacarrest多系迷走神经张力过高或窦房结功能低下所致，心脏停搏时间较久，可引起头晕、乏力甚至晕厥，甚至阿-斯综合征。常见于药物作用（洋地黄、胺碘酮）、高血钾、急性心肌梗死、脑卒中、心肌炎、病窦综合征等。ECG表现：窦性P波，一段延长P-P间期内无P波及QRS波，其后出现逸搏心律。治疗：同窦性心动过缓治疗一度房室传导阻滞窦性P波P-R间期0.2sI型（文氏型）◦间歇性一个P波受阻不能下传心室◦受阻前P-R间期进行性延长II型（莫氏型）◦间歇性一个P波受阻不能下传心室◦受阻前P-R间期恒定P波与QRS波完全无关，心房率心室率，心室率在30~45次/分。常见于药物作用、高血钾、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。病态窦房结综合征二度（伴血流动力学症状）或三度房室传导阻滞三分支阻滞或双分支阻滞合并结下传导延长有血流动力学症状的RBBB合并左前分支阻滞有血流动力学症状的RBBB合并右前分支阻滞交替性左、右束支传导阻滞先天性长QT综合征或有持续的停搏依赖性室性心动过速病史的高危患者未经ECG诊断的晕厥心肌病——难治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代偿性心衰的扩张性心肌病患者由于窦房结及其周围组织的病变导致起搏和/或冲动传出障碍而引起的一系列心律失常和临床症状。心电图表现：◦持续而显著的窦性心动过缓（HR50bpm）◦窦性停搏与窦房传导阻滞并存◦窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存◦快-慢综合征在青年人中多数为功能性，老年人则应考虑是否存在有器质性心脏病。房性早搏的预后取决于原发疾病及其对血流动力学的影响。非频发者暂不处理频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次5～10mg在正常人群中，室性早搏的发生率可达62.2%。更常见于器质性心脏病病人，其中以冠心病、严重二尖瓣病变、心肌炎、甲状腺机能亢进性心脏病等较为多见。洋地黄、奎尼丁等药物的毒性作用及情绪波动、疲劳、过度吸烟和饮酒等，亦可诱发室性早搏。分级室性异位冲动情况0无室性早搏1偶发单个室性早搏2频发室性早搏（5个/分钟）3多源性或多形性室性早搏4A成对出现的早搏（二联律，三联律）4B室性心动过速（连续3个以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）凡3级以上特别是4A、4B级和5级危险性很大，易于发展成最严重的心律失常─心室纤颤。偶发：加强观察、不予处理＞5次／分或多源性室性早搏：利多卡因50～100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量1～4mg/min静脉滴注伴窦性心动过缓时可用利多卡因＋阿托品心律失常名称治疗与说明房性、交界性过早搏动1.非频发者暂不处理2.频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素3.血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次5～10mg室性过早搏动1.偶发加强观察、不予处理2.＞5次／分或多源性室性早搏；利多卡因50～100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量1～4mg/min静脉滴注3.伴窦性心动过缓时可用利多卡因＋阿托品室上性心动过速1.提高迷走神经张力的一系列动作2.血压正常或高血压可用β-受体阻滞剂3.伴低血压和心衰时用洋地黄制剂4.同步直流电复律5.注意纠正低钾血症，可用10%氯化钾稀释后缓慢静脉滴注室性心动过速1.利多卡因静脉注射，再以2mg/min静脉滴注（最高量750mg/h）2.β-受体阻断药缓慢静脉注射3.伴严重血流动力学障碍：同步直流体外电击复律心房扑动，心房颤动1.快速洋地黄化（使室率降至80～90次／分）2.胺碘酮控制心率加转复心律3.同步直流电复律4.如血流动力学稳定，可不予处理5.注意抗凝药物的应用以预防血栓形成心律失常名称治疗与说明心室扑动，心室颤动1.立即建立有效通气、供氧、心脏按压3.纠正酸中毒，低钾血症或高钾血症4.非同步直流电复律：胸外除颤用280J，最多不超过400J；胸内除颤，从低电能开始（5～10J），逐渐加大5.药物使用胺碘酮、肾上腺素、利多卡因等房室传导阻滞1.Ⅰ度与Ⅱ度可不予处理2.Ⅱ度伴血流动力学障碍或Ⅲ度均需进行处理①纠正酸中毒；②阿托品或异丙肾上腺素；③人工起搏窦性心动过缓，窦性停搏1.血压低或心率＜50次／分时可用阿托品，异丙肾2.血压正常或心率＞50次／分暂不处理，加强监测3.低温下出现暂不处理吸入麻醉药：心肌应激性提高静脉麻醉药：对自律性影响很小局部麻醉药：对自律性和传导性均有抑制肌松药：琥珀酰胆碱其他：麻醉镇痛药物，氟哌利多，纳洛酮年龄精神因素疾病麻醉操作缺氧和二氧化碳蓄积交感副交感