大连血液净化会议纪要

方明星河北医科大学第三医院ICU大连第四届血液净化大会纪要理念1•CVVH对容量的调整CVVH对容量的调整VascularSpaceInterstitialSpaceDialyser脱水•我们脱那里的水•是减少循环容量？•是减少组织容量？•超滤和液体回流CVVH容量调整目的•稳定循环容量•控制组织容量•最终目标实现滤出与回流达到一个平衡循环的评估•心脏功能的改变•外周血管张力改变•循环容量状态•组织关注程度•器官受累特点循环评估层次•临床水平•心率血压毛细血管充盈尿量神志•血流动力学水平•压力流量容积氧输送相关指标•代谢水平•乳酸碱剩余•组织水平•GastricTonometryTissuePCO2•其他PICCO理念2•AKI患者液体管理观念的转变•在AKI传统的治疗方法•积极液体治疗方法•液体超负荷对AKI预后和肾脏恢复功能的影响•2008Payen等评价AKI1120全身性感染患者液体平衡对临床结果的影响，初步证明了液体正平衡对AKI的不良影响。此实验的多因素回归分析每24小时液体平衡+1L，死亡风险约增加20%。OUTCOMEOUTCOME2•2009年Bouchard等完成的PICARD研究，结果表明无论是否需要透析，液体超负荷都是成年AKI患者死亡的独立影响因素。AKI患者超负荷的防治•1、控制性液体复苏•在全身感染或者血管扩张情况下，前负荷的恢复或许并不改善低血压和心排量，而及时使用有创监测，早起使用血压加压药物，可使心排量增加，改善肾血流和尿量增加。•相反一味追求液体治疗来纠正低血压和最大限度增加心排量，势必导致液体正平衡加重。•2009ESICM肾病工作组专家意见•2、复苏后液体管理•为了减轻液体超负荷及其不良反应，在EGDT达到血流动力学稳定后，有必要对液体状态进行仔细评估。以患者入园体重为基准，净显性液体入出量差超过体重的10%，应视为液体超负荷。•所以在早起AKI采取适当液体管理，复苏后治疗的焦点应该是排除过剩水钠潴留。AKI液体管理•可以提倡在急性期分两阶段实施：•第一阶段：在有创血流动力学监测下进行控制性液体复苏•第二阶段：一旦血流动血学稳定，即早期向液体出入平衡，然后向负平衡过渡。理念3•CVVH对炎症反应的影响CVVH在SEPSIS中的作用•增加心输出量•增加射血分数•升高血压•降低肺动脉压力•滤出液可以导致动物的相反改变理论优势•清除大多数炎性介质－大多数为水溶性•自动调节清除效果－阶梯浓度•主要影响血中浓度理念4•国内未发表指南的解读CRRT的应用•在北美ICU中IHD应用比率仍是超过CRRT，而在澳大利亚是100％ICU初始使用的•目前共识：对于依赖血管活性药物的AKI患者，CRRT才是最合适的，有利于大量清除液体并进行有效的药物治疗。TIMINGOFCRRT•目前没有一个明确、协商一致的定义能够根据肾损伤程度对患者进行分级•RIFLEandAKIN分级标准对于AKI的研究向前迈了一大步，这两种分级均使临床医生警惕AKI出现。•目前广为接受septicAKI开始RRT时机，尤其是septicshock时REFLEinjurystage（orAKINStage2）•除了AKI外，有些情况也需要早期RRT主要在婴幼儿，需要ECMO治疗的ARDS在液体过负荷且应用利尿剂效果不佳患者中可以早期应用RRT•早期行CRRT有利于改善AKI患者的肾功能、降低死亡率，目前推荐在AKI出现明显并发症前尽早开始RRT•血尿素氮、尿量等指标作为开始CRRT的参考，尚缺乏统一的、理想的血清学标准和临床标准•对于脓毒症、全身炎症反应严重的情况CRRT能够清除炎症介质，并应用高流量血液滤过或者多粘菌素血液灌流。故此时更倾向早期进行，尤其是常规治疗效果欠佳。•对于横纹肌溶解，在常规治疗基础上，当患者血肌酐150umol/l、肌酸激酶5000U/L,常提示AKI的危险程度增加，需血液净化治疗。•在严重心衰、ARDS、等重症患者中，开始时机并不明确，常是在常规治疗效果欠佳时开始。何时终止RRT•Uchino等对23国家54个ICU1006例RRT的AKI患者进行前瞻性观察。得到结论：•患者尿量增加、代谢紊乱得到纠正、容量过负荷改善、尿素氮肌酐水平下降、血流动力学稳定是预测RRT能够成功撤离的指证•在无利尿剂干预下24小时尿量400ml或者在利尿剂干预下24小时尿量2300ml，约80%患者能够成功脱离血液滤过。•尿量和肌酐水平可以作为AKI患者RRT撤离的敏感指标。DOSEOFCRRT•治疗剂量：CRRT过程中净化血液的总量。•解释：在临床上以置换液速率间接反应单位时间CRRT的治疗剂量。•2000Ronco等发表了划时代意义研究：•后稀释治疗35ml/kg/h和45ml/kg/h较20ml/kg/h明显改善AKI患者生存率。•2008著名的ATN研究：35ml/kg/h较20ml/kg/h病死率方面并无差异。•2009RENAL研究：高通量较低通量组在病死率方面并无差异。•关于nonsepticAKI的治疗剂量，RENAL研究得到了明确的答案：•25ml/kg/h的治疗剂量是合适的，并且更高的剂量并没有任何益处。•在实际中由于存在可预测的（bagschangenursing),不可预测的（surgeryclotting),治疗中断，意味着治疗剂量要在30-35ml/kg/h•对于SepticAKI患者治疗剂量目前仍存在争议，一些小的前瞻对照研究表明：高剂量CRRT是有益的。•IVOIRESTUDY、ATNStudy、RENALstudy•目前推荐是35ml/kg/h理念5•AKI液体选择AKI液体选择•首选晶体液（乳酸林格液、生理盐水）•酌情用4%-5%白蛋白：低蛋白血症需要大量容量复苏者•无AKI风险者谨慎使用HES•不用明胶制剂、右旋糖酐制剂•不用高张液体（高渗氯化钠20%白蛋白）•理念6•血液净化杂合治疗HYBRIDTHERAPY•通过多种血液净化方式的联合，以达到不同的治疗目的。总结•血液滤过治疗：•立足肾脏•面向器官•全身调理•谢谢