第七章 评判性思维和护理决策

第七章评判性思维和护理决策学习目标熟悉：1.评判性思维的概念、构成和步骤。2.护理临床决策的概念和步骤。运用：能运用评判性思维进行正确、合理的护理临床决策。了解：循证护理的发展。学习内容第一节评判性思维第二节护理决策第三节循证护理思维形态动作思维形象思维（直观思维）抽象思维（逻辑思维）思维探索答案方向求异思维（发散思维）求同思维（聚合思维）思维是否具有新颖性、独创性再生性思维创造性思维思维的类型第一节评判性思维评判性思维是一种普遍的、基本的思维活动。为什么护士要学习评判性思维？•评判性思维是解决问题的金钥匙•护士经常参与许多深入思考复杂问题•护士具有责任心，具有团队合作精神及能独立处理各种问题的能力评判性思维的产生的历史背景评判性思维（CriticalThinking），也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。1989年，美国护理联盟（thenationalLeagueforNursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。一、评判性思维的概念将其定义为一种能力指个体对做什么和相信什么作出合理决策的能力。将其定义为一种思维过程有目的性的，对产生知识的过程、理论、方法、背景、证据和评价知识的标准等作出自我调节性判断的思维过程。护理评判性思维是对临床复杂的护理现象或问题进行有目的、有意义、自我调控性的判断、反思和推理过程，其目的是做出合理的决策，有效解决护理问题。是主动的理性思维是整合的思维反思和推理是护理评判性思维的实质过程决策是护理评判性思维的核心目的护理程序是评判性思维的具体应用二、护理评判性思维的层次基础层次缺乏经验、不灵活、态度固执复杂层次主动性增强、认识深入、权衡利弊、提供个性化的护理尽职层次能进行专业决策初学者与有经验者思考问题的对比初学者知识分散注重执行制度约束人根本问题不明确缺乏自信注重过程、忽视患者反应资料肤浅死板遵守制度有经验者知识有组织、有结构执行前充分思考知道如何完善制度根本问题明确自信、有重点考虑问题全面资料恰当、具有说服力分析问题时不断使其得到提高三、护理评判性思维的构成态度倾向认知技能护理经验专业知识基础护理评判性思维•基础学科知识•社会、人文学科知识•护理学科知识•评判性分析•归纳推理和演绎推理•自信独立思考•公正正直•责任心好奇心•冒险和勇气创造性•执着谦虚四、护理评判性思维的标准智力标准－－14项（清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当、公正）专业标准－－伦理标准：自主、公正、诚实、仁慈、保密、负责专业责任标准：明确责任和义务，有国家、学会制定的各种方针、法规、执业标准专业评价标准：对临床现象识别、对药物疗效识别、对健康教育的效果能识别五、护理评判性思维的运用（一）在护理教育中的应用教师——主导学生——主体鼓励学生参与教学过程：思考——质疑——争论——独立见解（二）在临床护理实践中的应用护士工作环境复杂多变，且要面对人的生命、治疗、用药、服务对象的健康等都处于变化过程。在复杂的情境中，对服务对象表现出来的各种症状、体征及获得的其他资料，进行合理的推理，做出恰当决策。（三）在护理管理中的应用护理管理者的重要职责——决策有效管理重要保证——正确的决策对传统的管理思想、管理方法——质疑对各种复杂的现象、人、事——有效的分析、判断，作出恰当的决策。（四）在护理科研中的应用对各种观点、方法、现象、常规等进行思考和质疑——调查、实验——证据——新观点、新方法、新模式。六、护理评判性思维的发展•使用判断或决策的标准•明确思维目的•拥有适当知识•鉴别潜在问题•运用有用资源发展护理评判性思维的步骤发展护理评判性思维态度和技能的策略自我评估寻找思维实践的情景创造评判性思维的环境接纳不一致和不确定第二节护理决策决策是指人们为了达到一定的目标而选定行动方案并付诸实施的过程决策方法科学决策用科学的方法与技术进行分析，从同一目标的几个方案中选择最优方案的过程经验决策在过去同类事件的经验基础上所作的决策一、护理决策的概念和分类护理决策（decision-makinginnursing）：是一个由护士结合理论知识和实践经验对患者的护理做出判断的复杂过程。分类:护理伦理决策护理临床决策护理管理决策二、护理临床决策的步骤•评价和反馈•明确问题•陈述目标•决断方案•实施方案四、临床护理决策的影响因素个体因素环境因素情境因素价值观既往经验知识基础个人喜好和风险倾向思维方式情感智力因素个性特征物理环境社会环境•焦虑、应激和疲乏•自主、理性和自愿•相关信息•决策风险性•时间限制•决策任务的复杂性四、护理临床决策能力的发展发展临床决策能力的评判性思维问题期望达到的主要目标是什么为达到主要预期目标应提出哪些问题在何种环境下需要哪些知识允许误差的空间有多大决策的时间有多少可利用哪些资源必须考虑谁的观点影响思维的因素有哪些发展临床决策能力的策略运用护理程序的方法应用系统工具协助决策审慎决策学习他人智慧熟悉相关政策、法规和标准熟练护理常用技术关注患者的意愿髋关节股骨治疗的决策分析某患者，女，63Y，心绞痛病史10年，8年前做髋关节全复位术，效果良好。近1年来出现髋关节痛并随负重加重。8个月前发生心肌梗塞，无并发症。活动受限，生活难以自理。•医生检查后，可能是无菌性髋关节股骨疏松，治疗方案见解不一：手术风险性大，不手术难以解除病人痛苦。•建议做决策分析，供医生、病人及家属选择BA1ORNOR髋臼复位（0.65）股骨头复位（0.25）全复位（0.10）概率期望效用值维持现状0.20.2*0.4=0.08恶化0.800.8*0.2=0.16A2A3A4良好0.60.6*0.1=0.6不好0.30.3*0.25=0.075死亡0.1死亡0.050.05*0=0死亡0.10.1*0=0良好0.80.8*1.0=0.8不好0.150.15*0.25=0.0375良好0.450.45*1.0=0.45死亡0.150.15*0=0不好0.40.4*0.25=0.1第三节循证护理一、产生背景循证护理译自英文“Evidence-basednursing”，也可直译为“以证据为基础的护理”简称EBN,是20世纪90年代受循证医学影响而产生的护理观念。1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-basedmedicine,EBM)这一术语。1992年加拿大Lsackett开始对循证医学研究。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统整理和评价，为循证医学和循证护理的开展与普及创造了条件。随着整体护理的开展以及计算机文献检索的快速发展，循证护理观念在护理领域逐渐兴起。二、概念与内涵概念：循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理。三个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。什么是实证？所谓实证就是真凭实据，是研究者使用专业术语描述观察结果和实验结果的学术论文，这些学术论文具有客观性和科学性。分为客观事实和科学事实。临床护理实证的分类：一类实证-多项随机控制的实验性科研结果二类实证-至少有一项随机控制的实验性科研结果三类实证-类实验性或调研性科研结果四类实证-定性或描述性研究结果/临床经验三、循证护理程序循证护理的过程是一个动态的过程，由五步组成明确自己需要解决的问题（循证问题）收集并列出证据（循证支持）评价证据试用其中最有效的证据（循证观察）评价应用证据后的效果（应用实证）第一阶段循证问题：包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展第二阶段收集证据（循证支持）：自己查阅印刷杂志和参考书，全世界每年600万篇医学论文发表，400多种护理杂志发表。医学检索工具目前比较常用的权威性的检索工具有：《中国生物医学文献数据库》简称CBM；《中国期刊全文数据库》；《美国医学文献索引》；Pubmed网上免费检索等。如利用CBM查找“洗手”关键词就有468篇第三阶评估证据（1）缩小评估范围（如以洗手为例）用浏览检索，可查到400多篇题录，然后大致分类如洗手与院内感染有关；与微生物检测有关；与手消毒剂有关；有论述洗手技术方面的。（2）筛选出密切相关题录：如洗手技术（3）选择原文，评判性阅读任何一种循证也不可能把国内外所有的文献查全，而是先通过检索，了解国内外该问题的研究概况，然后从中找出最新、最可靠、最适合自己的文献去阅读全文。第四阶段试用证据（循证观察）（1）设计合适的观察方法并在小范围内实施。如临床研究、特殊人群的试验性调查、护理新产品的应用评估、病人或工作人员问卷调查等。（2）怎样实施证据：应用证据并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。第五阶段评价效果（应用实证）在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，实施护理干预并进行评判性分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任要将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。四、循证护理的意义给病人带来的益处能帮助我们更加准确、科学地向病人提出护理建议，加强护理与医疗的一致性，能减少由于不适宜的护理而给病人造成的时间和金钱的浪费，使病人得到高质量的护理。给护士带来的益处能指导我们根据证据解释护理现象和变革护理实践，为病人提供适宜有效的个性化护理服务；又能通过变革实践后评估收集有益的证据，促进知识的创新；护士可通过EBN提高自己的专业能力，以保持自己的临床竞争力，改变护理职业的社会地位。病人的问题——决策（最优）有效解决评判性思维、临床护理决策与循证护理的关系评判性思维循证护理依据科学研究的结果评判性思维练习•病人，女，27岁，患双侧卵巢肿瘤术后1天，实习护士小张为其输液时，病人拒绝给药，当时病人两眼很红，不愿说话。小张拒绝后，很生气取回药液，并告诉老师说该病人很麻烦，一点也不配合。如果你是护士小张，你应如何思考和判断这样的情况？思考题•评判性思维的组成因素有哪些？为什么这些因素很重要，举例说明。•护理学生开始学习护理技能操作时，评判性思维层次是哪个层次，进入临床工作如何提高自身的评判性思维和护理临床决策能力？