7第七节 急性胰腺炎病人的护理

胰腺的解剖位置急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。临床特点：急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血胰酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。概念及临床特点轻症急性胰腺炎：以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎：胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎、休克等多种并发症，死亡率高。多见于青壮年，女性多于男性。病因与发病机制引起急性胰腺炎的病因较多我国以胆道疾病为最常见病因。其中胆道疾病中胆石症又是最常见的病因。其次是酗酒和暴饮暴食（最常见的诱因）胆石、感染、蛔虫Oddi括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力胰管内压力胆汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受损急性胰腺炎消化酶胆道疾病胆结石胆石嵌顿胆道炎症致Oddi括约肌痉挛胆道蛔虫大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。酗酒和暴饮暴食护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查健康史重点询问有无:急、慢性胆道疾病史胰、十二指肠病史酗酒和暴饮暴食腹部手术与创伤内分泌与代谢疾病身体状况症状腹痛：为本病的主要表现和首发症状。疼痛特点：位于中上腹；呈持续性、阵发性加剧，向腰背部呈带状放射，进食或饮酒加剧；一般胃肠解痉药物不能缓解；取弯腰抱膝位可减轻。恶心、呕吐及腹胀起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁。呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。发热多数病人有中度以上发热，一般持续3~5天若体温超过39℃持续不退，提示重症胰腺炎继发腹膜炎、胰腺脓肿或合并有胆道系统感染。低血压和休克仅见于重症急性胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。水电解质及酸碱平衡紊乱多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性？？中毒。重症急性胰腺炎可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。部分病人因严重低血钙时而有手足抽搐，提示预后不良。体征轻症急性胰腺炎：体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹膜刺激征，可有肠鸣音减弱。重症急性胰腺炎：急性面容，痛苦表情；脉搏增快，呼吸急促，血压下降；并发急性腹膜炎时可出现？？少数病人由于胰酶、坏死组织及出血沿腹膜后间隙渗到腹壁下致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。Grey-Turner（格雷-特纳）征和Cullen（卡伦）征并发症主要见于重症急性胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿、假性囊肿。全身并发症有急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。心理-社会状况痛苦呻吟、烦燥不安。紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。辅助检查血、尿淀粉酶测定：血清淀粉酶一般在起病后6~12h开始升高，48h后开始下降，持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12~24h开始升高，持续1~2周逐渐恢复正常。淀粉酶高，病情就重？？？急性胰腺炎？淀粉酶水平急性胰腺炎尿淀粉酶水平血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后24~72h开始升高，持续7~10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性也较高。早期诊断测定哪种酶？？？项目开始上升时间持续时间开始下降时间意义血淀粉酶起病后6--12小时3--5天起病后48小时超过正常值3倍即可诊断本病尿淀粉酶起病后12--14小时1--2周持续1--2周后逐渐恢复正常血清脂肪酶起病后24--72小时开始上升7--10日对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值暂时性血糖升高，空腹血糖持续高于10mmol/L反映胰腺坏死。血钙降低：其降低程度与临床严重程度成正比，若低于1.5mmol/L则预后不良。生化检查：影像学检查腹部X线平片腹部B超CT检查：对鉴别水肿型和坏死型病变有重要意义。CT检查水肿型胰腺炎胰腺肿大出血坏死型胰腺炎治疗要点治疗原则：减轻腹痛；减少胰腺外分泌；防治并发症。轻症急性胰腺炎：①减少胰腺外分泌：采用禁食、胃肠减压和药物治疗。常用药物有抗胆碱能药物如阿托品、山莨菪碱，H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁或质子泵抑制剂如奥美拉唑。②静脉输液：补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。③减轻疼痛：常用阿托品、山莨菪碱肌内注射，疼痛剧烈者可用哌替啶。④抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类，与甲硝唑或替硝唑联合应用。重症急性胰腺炎除上述治疗外，还应：①纠正休克和水、电解质平衡紊乱；②营养支持；③减少胰腺分泌：常用药物有生长抑素类药物如奥曲肽等④抑制胰酶活性，仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶、加贝脂等；⑤防治各种并发症。•患者，男性，46岁，晚餐进食后突然出现上腹中部剧烈刀割样疼痛，向腰背部呈带状放射，继而呕出胆汁，体检：急性痛苦病容，全腹疼痛，腹肌紧张，体温38.5℃。•紧急处理措施中最重要的是•A应用抗生素B解痉止痛C胃肠减压•D降温E观察病情患者，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛向左腰部放射6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻伴有腹泻．检查：T38.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶升高为正常的3倍。病例护理诊断及合作性问题急性疼痛：腹痛与胰腺及周围组织炎症有关。体温过高与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。恐惧与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。护理措施一般护理病情观察对症护理用药护理重症急性胰腺炎的抢救配合心理护理健康指导一般护理休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。禁食、禁饮、胃肠减压:禁食1～3日；禁食期间每日应补液3000ml以上。腹痛缓解后，可进食少量低糖低脂流质，逐渐恢复到正常饮食。病情观察生命体征、意识状态和尿量。腹部症状和体征的变化。胃肠减压时引流物的性质和量。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血糖的变化。对症护理腹痛：禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。发热：物理降温；做好口腔护理、皮肤护理。用药护理阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。西咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。奥曲肽：持续静脉滴注给药。抑肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。加贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对多种药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。重症急性胰腺炎的抢救配合安置病人于重症监护病房，严密监测备好抢救用物低血容量性休克的抢救配合：？？急性呼吸窘迫综合征的抢救配合健康指导疾病知识指导：积极治疗胆囊及胆道疾病。生活指导：避免暴饮暴食及刺激性食物；防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯。•A1型•1.急性胰腺炎患者腹痛的特点不包括•A腹痛剧烈而持久•B常位于中上腹，并向腰背部呈带状放射•C进食后疼痛加重D易被解痉剂缓解•E可阵发性加剧•2.急性胰腺炎患者出现水电解质及酸碱平衡紊乱的类型不包括•A高钙血症B低钙血症C代谢酸中毒•D代谢性碱中毒E低钾血症•3.提示急性胰腺炎患者重症与预后不良的表现为•A低钾血症B低镁血症C高血糖•D代谢性碱中毒E低钙血症•4.某患者饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐。体检：T38℃，辗转不安，巩膜轻度黄染，血淀粉酶512U，尿淀粉酶270U，入院后诊断为急性胰腺炎，该患者最常见的病因是•A胆道疾病B胰管梗阻C酗酒•D暴饮暴食E十二指肠憩室炎•6.患者，男性，28岁，3小时前因暴饮暴食后出现上腹部绞痛，向肩背部放射，送到医院急诊，怀疑为急性胰腺炎，此时最具有诊断意义的实验室检查是•A血清淀粉酶测定B尿淀粉酶测定C血钙测定•D血清脂肪酶测定E血糖测定