第三节-失语症的治疗

第三章失语症本章目录第一节概述第二节失语症的分类第三节各类失语症的临床特征第四节失语症的评定第五节失语症的治疗第六节失语症相关的言语障碍第三节失语症治疗一、治疗机制及治疗过程治疗机制：病侧大脑语言网络的结构修补和功能重建对侧大脑相应代偿区语言网络的激活双侧语言网络的激活治疗原则失语症的恢复过程分为三个阶段：（1）急性期：为最初发病后2周；（2）亚急性期：持续至发病后6个月；（3）慢性期：发病后数月至数年。治疗原则以语言机能改善为目的提高信息传达能力以家庭指导和环境调整为中心，促进语言能力的改善治疗过程1．开始期：原发疾病不在进展，生命体征稳定。应尽早开始训练。要使患者及其家属充分了解其障碍和训练。2．进行期：在训练室训练的频度和时间是有限的，此时要使患者在家中或病房配合训练，此阶段也可能发现初期评价的问题，有时需要修改最初制定的计划。3.结束期：当经过一段时间的训练，患者的改善到一定程度几乎不在进展或很缓慢，这时候，可以看做是平台期。此时要把以前掌握的内容或再获得的能力进行适应性训练。结束时可向患者的家属介绍训练的情况，也要设法采取一定的指导和帮助。适应症：原则上所有失语症都是适应症，但有明显意识障碍，情感，行为异常和精神病的患者不适合训练。禁忌症：意识障碍、重度痴呆、全身状态不佳、拒绝或无训练要求、一段时间训练后已达到相对静止状态。治疗时机：原发病不再进展，生命体征稳定，尽早开始二、适应症和治疗时机正规的语言训练开始时期是病情稳定的第一周内（最好能够耐受集中训练至少30分钟），即可逐渐开始训练。尽管发病3-6个月为失语症恢复的高峰期，但对发病2-3年后的患者，也不能下语言机能完全不会有恢复的结论（尤其是伴言语失用症者，即使经过很长的时间，也能得到不断的改善）。当然恢复的速度明显较早期慢。时间安排：最好每周不少于3-4次，每天安排1-2次训练，每次训练时间30-60分钟为宜。训练开始的时间失语症语言治疗形式（一）个体训练（一对一训练）（二）自主训练（三）集体训练（四）家庭训练小组训练:准备工作小组训练:打招呼、报数、抢答、模拟购物、画画小组训练:使用乐器唱歌、听写家庭训练作品：三、预后影响因素发病年龄原发病与病灶范围和部位：外伤比卒中好，脑出血比脑梗塞好失语症类型：表达障碍比理解障碍好病情轻重程度并发症利手：左利手或双利手比右利手好智商性格训练时机训练积极性和对恢复的期望四、治疗方法改善语言功能的治疗方法：1Schuell刺激法2功能重组3阻断去除法4脱抑制法5非自住性言语的自主控制6旋律语调疗法四、治疗方法改善日常生活交流能力的方法1交流效果促进法2功能性交际治疗3小组治疗4交流板的应用5家庭训练四、治疗方法针灸治疗计算机辅助治疗失语症认知功能治疗径颅直流电刺激（tDCS）五Schuell刺激疗法定义：Schuell刺激疗法是指对损害的语言符号系统应用强有力的、控制下的听觉刺激为基础，最大限度地促进失语症患者的语言再建和恢复。主要原则：刺激----反应----强化一、刺激疗法定义二、失语症Schuell刺激疗法的主要原则刺激原则说明利用强的听觉刺激是刺激疗法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式的障碍在失语症中也很突出。适当的语言刺激采用的刺激必须能输入大脑，因此，要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激难度。难度上要使患者感到有一定难度但尚能完成为宜。多途径的语言刺激多途径输入，如给予听刺激的同时给予视，触嗅等刺激（如实物）可以相互促进效果。反复利用感觉刺激一次得不到正确反应时，反复刺激可能可以提高其反应性。刺激应引出反应一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治疗师能调整下一步的刺激。正确反应要强化当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定（正以及矫正刺激强化），得不到正确反应的原因多是刺激方式不当或不充分，要修正刺激。三、治疗程序的设定训练内容：（一）刺激条件（二）刺激提示（三）评价（四）反馈三、治疗程序的设定（一）刺激条件A．刺激标准刺激的复杂性，如在听觉刺激训练时选用词的长度；在让患者选择词时图片摆放的数量；采取几分之几的选择方法；所选择词是常用词还是非常用词等，不论采取什么标准，都应遵循由易到难，循序渐进的原则。B．刺激方式包括听觉、视觉和触觉刺激等，但以听觉刺激为主的刺激方式，在重症患者常采取听觉、视觉和触觉相结合，然后逐步过渡到听觉刺激的方式。C．刺激强度是指刺激的强弱选择，如刺激的次数（听觉刺激时治疗师说几遍）有无辅助刺激（如手势或结合文字的治疗方法）等。D．材料选择一方面要注重语言的功能如单词、词组、句字，另一方面也要考虑到患者的日常生活交流的需要以及个人的背景和兴趣爱好来选择和制作。(二)刺激提示给患者一个刺激后，患者应有反应，当无反应或部分回答正确时常常需要进行提示。在提示时要注意以下几点：A．提示的前提要依据治疗课题的方式而定，如听理解时规定在多少秒后患者无反应再给予，书写中有构字障碍时，阅读理解中有错答时等。这方面也常常需要依据患者的障碍程度和运动功能来制定。如右利患者患右偏瘫而用左手写字时，刺激后等待出现反应的时间应较长。B．提示的方式方式：语音提示，选词提示，描述提示，手势提示，文字提示。重度患者提示的项目较多，呼名提示包括描述、手势、词头音等，而轻度的患者常只需用单一方式，如词头音或描述。(三)治疗课题评价（1）是指在具体课题进行时，对患者反应进行评价。要遵循设定的刺激标准和条件做客观的记录，无反应时要按规定的方法提示，连续无反应或误答要考虑预先设定的课题难度是否适合患者的水平，应下降一个等级进行治疗。经过治疗，患者的正答率逐步增加，提示减少，当连续3次正答率大于80%以上时，即可进行下一课题的治疗。（2）正确反应除了按设定时间作出的正确回答外，还包括延迟反应和自我更正，均应以（+）表示；不符合设定标准的反应为误答，以（-）表示。(四)反馈反馈可巩固患者的正确反应，减少错误反应。正强化：当患者正答时采取肯定患者的反应，重复正答、将答案与其它物品或动作比较，以扩大正确反应，以上这些方法称为正强化。负强化：当患者误答时要对此反应进行否定并指出正确的，但要注意不要用生硬的态度和语气进行否定，否定错误回答并指出正答的方法称为负强化。其他患者保持注意，对答案进行说明描述和改变控制刺激条件等。(1)按语言模式和失语程度选择课题失语症大多数涉及听、说、读、写四种模式，但着四种障碍可能不是平行的，在一种语言模式中，不同类型失语症的程度也不同。原则上是轻症者可以直接改善其功能为目标，而对重症者则重点放在活化其残存功能或进行实验性的治疗。四、治疗课题的选择不同语言模式和不同病情程度的训练课题语言模式程度训练课题--------------------------------------------------------------------------------------------听理解重度单词与画、文字匹配是或非反应中度听短文做是或非反应、正误判断、口头命令轻度在重度基础上，文章更长，内容更复杂读解重度画和文字的匹配（日常物品，简单动作）中度情景画、动作与句子，文章配合简单书写命令轻度执行命令，读短文回答问题，长的书写命令的执行，读长篇文章（故事等）后回答问题。说话重度复述（单音节、单词、系列语、问候语）称呼（日常常用语、动词、唤语读单音节词等）中度复述（短文）读音（短文）称呼，动作描述（动词的表现，情景画，漫画描述）。轻度事物的描述，日常生活话题的交谈。书写重度姓名、听写（日常物品单词）。中度听写（单词--短文）书写说明轻度听写（长文章）、描述性书写、日记。其它计算（练习、钱的计算）写字、绘画、写信、查字典、写作、利用趣味活动等均应按程度进行。(2)按不同失语症类型选择课题失语症类型训练重点命名性失语口语命名，文字称呼Broca失语口语、文字表达，构音训练Wernicke失语听理解、会话、复述传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解（以Wernicke失语为基础）经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础经皮质混合性失语以完全性失语课题为基础完全性失语视觉理解、听觉理解、口语表达、实用交流（手势、交流板的应用）四、治疗方法功能重组通过对抑制的通路和其他通路的训练使机能重新组合，达到语言运用。分为：系统内重组和系统间重组阻断去除法患者基本保留了语言能力、而语言的运用能力存在障碍，通过训练可使患者获得语言的运用能力。四、治疗方法4脱抑制法利用患者本身可能保留的功能，如唱歌来接触功能的抑制。5.非自发性言语的自主控制6.旋律语调疗法内容：①用一些富有旋律的句子做朗诵训练；②左手有节律性地轻拍击六交流效果训练法（PACE）一、训练目的及训练原则1、目的：是使失语患者最大程度地利用其残存交流能力，能有效地与他人建立有效的联系，尤其是日常生活中必要的交流能力。2、训练原则（1）重视日常性的原则采用日常交流活动内容为训练课题，选用接近现实生活的训练材料（如实物、照片新闻报道等）。（2）重视传递性的原则除了用口头语以外，还利会用书面语、手势语画图等代偿手段来传递信息。（3）调整交流策略的原则计划应包括促进运用交流策略的训练，使患者学会选择适合不同场合及自身水平的交流方法。（4）重视交流的原则设定更接近于实际生活的语境变化引出患者的自发交流反应。（3）具体方法将一叠图片正面向下放在桌上，训练者与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容，利用各种表达方式（如呼名、描述语、手势等）将信息传递给对方。接受者通过重复确认、猜测等质问等方式进行适当反馈。（4）评价：交流效果的评价-------------------------------------评价分内容-----------------------------------------------------------5首次既将信息传递成功4首次传递信息未能令接受者理解，再次传递获得成功3通过多次发问或借助手势、书写等代偿手段将信息传递成功2通过多种发问等方法，可将不完整的信息传递出来1虽经多方努力，但信息传递仍完全错误0不能传递信息U评价不能----------------------------------------------------------四、代偿手段的利用和训练主要有手势语、描画、和使用交流板的交流方法。（1）手势语的建立是否反应的建立手势反应的建立指点动作的建立（2）绘图联系（3）交流版或交流手册四、代偿手段的利用和训练1、目的：①语言治疗②过渡：为患者接触实际生活作准备③维持：直接一对一治疗后，一周一次或一月一次的小组治疗可维持正在恢复的语言功能水平④支持：患者和家庭成员共同参加讨论七小组训练2、作用：①语言应用时患者之间的相互影响②提供社会环境③患者之间可互相获得情感支持和鼓励④患者可尝试语言交流并可取长补短1机制头针具有疏通经络、调节阴阳的作用，可使失语者脑循环功能障碍得以改善，促进脑功能的代偿作用，重建语言活动的神经环路。舌穴治疗2腧穴选择①舌穴②头穴③体穴④综合取穴八针灸治疗特点提供多通道刺激（听、视、触刺激等）训练，训练内容全面丰富、可根据患者的不同情况选择及调整训练内容。可全程提供训练反馈记录，便于做比较训练时间20-30分钟，每周3-5次。八计算机辅助治疗优点能将图像、声音、动画有机结合起来具有图文并茂、形式多样、画面精彩、信息量大等特点最大限度地激发患者语言潜能、易引起患者兴趣有效提高了治疗师的工作小懒虫、减少治疗师的工作强度可利用语言辅助系统软件帮助患者进行语言交流能精准的进行数据计算，对失语症治疗效果有客观的量化标准八计算机辅助治疗特点一种非侵入的，利用恒定、低轻度直流电（1-2mA）调节大脑皮质神经元活动的技术。作用原理依据刺激的极性不同引起静息膜电位超极化或者去极