常见疾病及医嘱(附二)

1|Page常见急症处理发热高热的对症治疗包括物理降温以及非甾体类抗炎药物。注意发热原因，38℃以下多喝温开水，38℃以上给予处理。成年的39℃才须药物降温，老年人38℃多就可酌情降温。体温高于41℃时，常采用物理降温，如冰袋、酒精擦浴、冰水浴等。一定要记得看一眼医嘱单！超过38.5℃时需抽血作血培养及药敏，同时注意物理降温（冰袋、酒精擦浴等）。物理降温：温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）、冷盐水灌肠、冰袋、冰帽退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）口服：泰诺林650mg；尼美舒利50-100mg；对已氨基酚1-2片；巴米尔0.3-0.5g；地塞米松0.75~1.5mg置肛：消炎痛栓1/3-1/2支肌注：安痛定2ml，消化道出血慎用；阿沙吉尔0.9-1.8g；复方氨基比林2ml静脉：阿沙吉0.9-1.8g；人工冬眠：异丙嗪高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人。对于高热的病人，必须充分补液和补充电解质，可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格液等。2|Page低血容量性休克由大量失血、失水、严重灼伤或创伤引起，当总血容量突然减少30%~40%以上，静脉压下降、回心血量减少，心排出量下降。如果超过总血量的50%，会很快导致死亡。一般失血量估计：（1）休克指数（脉率/收缩压）为0.5，说明正常或失血量为10%；休克指数为1.0，说明失血量约为20%~30%；休克指数为1.5，说明失血量约30%~50%；（2）收缩压80mmHg或原有高血压比平日下降30%，失血量约为1500ml以上；（3）凡有以下一种情况，失血量约为1500ml：①苍白、口渴；②静脉静脉塌陷；③快速输平衡液1000ml，血压不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。失血量的估计附表收缩压千帕（失血量占全身总血量的%10.7~9.3（80~70）20~309.3~8.0（70~60）30~408.0~5.3（60~40）40~505.3（40）50急救处理1.紧急处理建立2条以上静脉通道及使用血管活性药；吸氧；心电监护；中心静脉压；心电图；止血、包扎和固定；采血（查血型、合血、血常规、血气分析、血生化）；导尿；查明伤情，必要是进行胸、腹腔穿刺和床旁超声、X线片等辅助检查，在血压尚未稳定前限制搬动患者；必要时手术2.补充血容量（1）补液量：常为失血量的2~4倍，晶体液与胶体液比例为3：1，当血细胞比容0.25或血红蛋白60g/L时，应补充红细胞；（2）补液速度：原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml或羟乙基淀粉500ml，如休克缓解可减慢补液速度，如血压不回升，可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输红细胞600~800ml，或用5%~7.5%盐水250ml，其余液体可在6~8小时内输入。输液的速度和量必须根据临床监测结果及时调整。复方氯化钠注射液1500mlivgtt羟乙基淀粉500mlivgtt或右旋糖酐500mlivgtt悬浮红细胞600~800mlivgtt（3）监测方法：循环回复灌注良好指标为：①尿量0.5ml/(kg·h)；②SBP100mmHg；③脉压30mmHg；④CVP为5.1~10.2cmH2O.如达到上述指标，且肢体渐变温暖，说明补液量已接近丢失液体量。如成人在5~10分钟输液200ml后血压无改变，可继续补液，血压稳定说明已补足液体。如补液量已足且无出血征象而血压仍低，则表明心肌收缩力差，应给正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，对有心功能不全患者可联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可减慢补液速度，并考虑用镇静药，应慎用降压药。3|Page心源性休克长期医嘱：内科护理常规；一级护理；病危通知；心电、血压、氧饱和度监护；吸氧；中心静脉置管；血流动力学监测；留置导尿管；记24h小时出入量临时医嘱：血常规；血生化全套；心电图；心脏彩超（床旁）；胸部正位片（床边）；心肌酶学；心肌蛋白定量；动脉血气分析；血型、血交叉配合试验5%碳酸氢钠150~250mlivgtt低分子右旋糖酐（必要时）500mlivgtt或0.9%氯化钠注射液500mlivgtt5%葡萄糖注射液250mlivgttst多巴胺①100mg或5%葡萄糖注射液250mlivgttst多巴胺40mg间羟胺40mg5%葡萄糖注射液250mlivgtt多巴酚丁胺②250mg5%葡萄糖注射液100mlivgtt去甲肾上腺素③1mg5%葡萄糖注射液250mlivgtt异丙肾上腺素④0.5~1mg10%葡萄糖注射液40mliv西地兰⑤0.4mg5%葡萄糖注射液250mlivgtt硝普钠⑥[50mg]50mg或5%葡萄糖注射液250mlivgtt硝酸甘油⑦[5mg1ml]20mg或5%葡萄糖注射液250mlivgtt酚妥拉明[10mg]20mg1,6-二磷酸果糖⑧ivgtt①多巴胺，低剂量（每分钟2~5μg/kg静脉滴注时，以β受体为主，使体循环阻力下降；中等剂量静脉滴注（5~10μg/kg）时，可激动心脏β1受体和使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，增加心排血量；大剂量静脉滴注（每分钟10~20μg/kg）时，可进一步增加心排血量；多巴胺剂量为每分钟2~4(~8)μg/kg，多巴酚丁胺为每分钟2.5~10μg/kg；②特别适用于心排血量下降、低血压不严重和前负荷增加的患者；③去甲肾上腺素时很强的血管升压药，用于严重低血压70mmHg；④异丙肾上腺素仅偶用于治疗缓慢性心律失常所致血流动力学障碍，随后用临时起搏代之，应密切监测心率和其副作用；⑤快速型心房颤动（房颤）或反复发作室上性心动过速（室上速）时可用洋地黄，如西地兰缓慢静推，必要时2~4h再注射0.2mg。另外，在急性心肌梗死发病24小时以内原则上不实用洋地黄类药物，如果出现心力衰竭、肺水肿时建议小剂量、分次应用。临床已趋于应用血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物，如氨力农，静脉负荷量0.75mg/kg，维持量5~10μg/kg。4|Page⑥心源性休克再心排血量和血压较低，肺小动脉楔入压较高，外周血灌注不良的情况下，可合用血管扩张药；血管活性药与血管扩张剂联合应用有利于减轻心脏前、后负荷，防止肺水肿。硝普钠尤其是用于记性心肌梗死合并心源性休克；乌拉地尔：适用于周围灌注不足而无肺淤血者，20~80μg/min.⑦初次使用，应平卧，以防止低血压、头痛等不良反应；⑧1,6-二磷酸果糖在心源性休克中具有一定的心肌保护作用。注：1.心源性休克病因较多，病情危重，应积极寻找病因，如急性心肌梗死、病毒性心肌炎.2.根据临床体征和中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）来决定输液量。CVP0.59千帕（6cmH2O）提示血容量不足。CVP1.47千帕（15cmH2O），PCWP2千帕（15mmHg）时，可在5~15分内输液100ml，若PCWP不升高，可继续输液，若PCWP升高，应减慢输液，改用血管扩张剂。若CVP1.47千帕,PCWP2.67千帕（20mmHg）、心率120次/分，应慎重或停止输液。心功能不全，肺循环障碍，成人每日入液体量应控制在1500ml左右，输胶体或盐水时速度宜慢，如CVP≥10cmH2O或PAWP12mmHg使注意补液速度应适当，避免心力衰竭家中，并发生肺水肿。3.顽固性休克短期加用糖皮质激素；5|Page过敏性休克过敏性休克是一种极为严重的过敏反应，若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。绝大多数为药物所引起。临床表现为用致敏药物后，迅速发病，常在15分钟内发生严重反应，少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应”。早期表现为全身不适，口唇、舌及手足发麻，喉部发扬，头晕目眩、心悸、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等；随即不能支持、全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳嗽、气促，部分患者有垂危濒死恐怖感；严重者有昏迷及大小便失禁等表现。查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟钝，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥散潮红或（或）皮疹、受阻水中，心音减弱，心率加快，脉搏细数难以触及，血压下降，严重者测不出。有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。急救处理：凡药物过敏性休克患者，必须立即停药，检测血压，检查脉搏，观察呼吸，取平卧位，撤掉枕头，保持安静，伴呼吸困难者可取半卧位，保暖，吸氧，立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能够及时纠正。肾上腺素①0.5~1mgstih或im地塞米松10~20mg/次im或iv或甲泼尼龙100~300mgiv或0.9%氯化钠注射剂500mlivgtt氢化可的松200mg0.9%氯化钠注射剂500mlivgtt多巴胺100mg阿拉明50~100mg异丙嗪25~50mgim或苯海拉明50~100mgim氨茶碱②0.25gim或氨茶碱0.25g稀释后静推青霉素酶③80万Uim10%葡萄糖酸钙③10~20ml静注5%葡萄糖液500mlivgtt维生素C3g低分子右旋糖酐500mlivgtt①成人首次0.5mg皮下或肌内注射，随后0.025~0.05mg静注，效果不佳可在15分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏。[紧急时，可应用0.3mg~0.5mg稀释后静注]；②伴哮喘发作者，可选用氨茶碱，但应注意肌注与静注知己不同，不可错用，伴严重喉头水中或痉挛者，可行环甲膜穿刺或切开；③青霉素过敏者原部位肌注青霉素酶；如为链霉素过敏可选用10%葡萄糖酸钙静注。注：由于外周血管扩张，血容量不足，故应加速补液，有利于改善全身及局部循环，促进过敏物质的排泄。一般开始为5%葡萄糖盐水1000ml，静脉滴注。如有肺水肿则应减慢补液速度。6|Page感染性休克长期医嘱：内科护理常规；一级护理或特级护理；禁食或流质饮食；病危通知；平卧位；吸氧；测血压、脉搏、呼吸；留置导尿管；记24h出入量0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt头孢唑肟粉针[0.5g]①2.0g或0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt头孢他啶粉针[0.5g]2.0g或0.9%氯化钠注射液250mlqdivgtt头孢曲松钠2.0g或0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt左氧氟沙星0.2g或5%葡萄糖注射剂250mlbidivgtt哌拉西林2~4g0.9%氯化钠注射液500mlqdivgtt地塞米松注射剂[5mg1ml]②20~40mg或0.9%氯化钠注射液500mlqdivgtt氢化可的松注射剂[100mg20ml]200~400mg0.9%氯化钠注射液[500ml]500mlqdivgtt5%葡萄糖注射剂[500ml]500mlqdivgtt右旋糖酐-40注射剂[30g500ml]500mlqdivgtt(快速)5%葡萄糖注射液250mlqd2~5ml/h多巴胺[20mg2ml]③200mg或5%葡萄糖注射液250mlqdivgtt间羟胺[10mg1ml]100mg山莨胆碱④10~20mgiv1次/(10~30分)临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；分泌物培养及药物敏感试验；血培养及药物敏感试验；电解质测定；心、肝、肾功能；出凝血时间；动脉血气分析；心电图检查；床旁胸部X线摄片；腹部B超；血型、血交叉配合试验血浆200mlprnivgtt碳酸氢钠注射剂[250ml]250mlprnivgtt人血丙种球蛋白2.5~5gprnivgtt5%葡萄糖注射剂20mliv毛花苷C（西地兰）0.4mg①药物选择参考：原则是早期、足量、疗程充分、联合用药。革兰阳性球菌感染可选用青霉素G，耐药菌株可选用新型青霉素如苯唑西林、美沙西林等，也可用头孢菌素类，如头孢唑林、头孢呋辛，也可选用红霉素类、利福平等，对与极少数耐甲氧西林的菌株则可选用万古霉素、亚胺培南-西司他丁。革兰阴性杆菌感染选用氨基糖苷类抗生素（休克、少尿时需选用肾毒性小的品种如奈替米星）、第三代投保菌素类（如头孢唑肟、头孢曲松等）。临床上多采用较强抗生素，否则会失去抢救时机。休克、肝和肾功能异常时，抗生素的给药剂量需相应调整；②肾上腺素皮