心肺复苏

心肺复苏-2005国际心肺复苏和心血管急救指南概述复苏—抢救各种危重病人所采取的措施。心肺复苏(CPR)—针对呼吸和循环骤停所采取的抢救的措施。包括：人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止；心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。对心搏骤停所致的全身血循环中断、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时、规范、有效急救措施的总称。心肺复苏重点对象院内有救治意义的心跳骤停——猝死手术室内与麻醉手术有关的心跳骤停院前急救与现场复苏原发心脏骤停心脏缺氧及代谢性酸中毒(心肌病、心血管病、瓣膜病、先心病)心律失常(病窦、预激综合征、室速、传导阻滞)心排血量减少机械及手术刺激(迷走N兴奋)高血钾低温、高温过敏性休克药物中毒心脏骤停的常见原因原发呼吸停止气道阻塞呼吸中枢抑制各种原因致呼衰血氧过低肺不张肺栓塞——脂肪、气栓、血栓窒息——煤气浓烟气体交换减少——肺炎、肺水肿、心衰、败血症、中毒、DIC肺内动/静脉分流，通气血流比例失调其他电击心脏贯通伤严重失血30%血容量严重多发伤吸毒过量——窒息、血管过度扩张公元200年左右《华佗神方》一书的“急救奇药方”中记载抢救自缢者，数动之，以口对之，以气灌之，其活更快。现代CPR的形成--1950s和1960s现代CPR的基本框架形成1958年闭式胸外心脏按压60-80次/分，按压胸骨下1/3，深度4-5cm。联合人工呼吸，形成了现代科学心肺复苏术。相继确立CPR四大技术权威组织国际复苏联合会（ILCOR）成立于1992年制定国际心肺复苏（CPR)与心血管急救(ECC)指南ILCOR，2000年2月，美国Dallas300多名专家颁布《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》首部循证的心肺复苏指南首部国际性心肺复苏指南2000国际性CPR和ECC指南会议复苏步骤（2005国际心肺复苏指南）2005国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。《指南2005》为全球复苏学的纲领性文件严格遵从科学循证医学的原则最重要的变化在于简化CPR程序，以及增加CPR过程中每分钟胸外按压次数和减少胸外按压的中断。更为注重CPR的教学和培训新的推荐可能是最有效且最易学的心跳骤停的判定快!!!意识丧失——对大声呼唤或摇动无反应脉搏消失—大动脉（颈、股A）搏动消失呼吸停止——胸壁无起伏，口鼻无气流一看二听三感觉复苏体位判定病人心跳呼吸骤停后,将其平卧于一个坚固的平面上，头部不能过高，否则脑供血减少，禁止在弹簧床上进行胸外心脏按压，非必须时，不要搬动病人，不正确搬动病人易致颈部受伤现代CPR四大基本技术口对口人工通气闭式胸外心脏按压体表电除颤肾上腺素等药物的应用初级心肺复苏基本生命支持(BLS)简单却最为重要的核心内容基本ABCD方案重点:基本心肺复苏术和心脏除颤A=呼吸道疏通呼吸道B=呼吸状态检查呼吸,提供正压通气C=循环状态检查循环，做胸腔挤压D=心脏除颤评估并电击VF/无脉VT气道异物梗阻的识别及急救手指清除口腔异物：新指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固体物时可用另一只手分开舌和下额，用食指钩出。腹部冲击急救法，5～6次捶背或胸部冲击法A---开放气道(OpentheAirway)抬颏－仰头法呼吸道梗阻最常见的原因:舌头和/或会厌猛推(挺伸)颌/下颌使头后仰-抬起颌疏通呼吸道建议：所有年龄段（新生儿除外）的人工呼吸均应持续吹气1秒钟以上，以胸廓起幅为准。避免迅速而强力的人工呼吸。如果已经建立高级气道（如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩），并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，潮气量6-7ml/kg。在人工呼吸时，胸外按压不应停止B---人工呼吸(Breathing）在心跳骤停的最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要当血液中的氧气耗竭以后，人工呼吸与胸外按压对心跳骤停患者都十分重要人工呼吸与胸外按压对呼吸骤停例如儿童和淹溺等在发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的给于急救呼吸者不必深吸气再给气建议：《新指南》为什么建议小潮气量，低频率？通气/血流比的平衡胸内压的影响胃反流误吸的危险只有当急救者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好。胸外按压维持循环：新指南强调持续有效的胸外按压救助者按压时应在胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间按压幅度为4～5cm，频率100次/分可触及到颈或股动脉搏动为有效C---胸外按压胸外按压的标准方法高质量胸外按压尽量简化操作步骤按压部位：胸骨下半部分定位方法：胸部中央乳头之间有效的CPR保障CPR的有效性是复苏成功的关键，专家们更加强调不间断的心脏按压。高质量胸外按压专家鼓励实施高质量胸外按压用力和快速按压深度4~5cm、频率100次/min每次按压后让胸壁充分回弹。按压与胸廓弹回/放松的时间接近最大限度减少按压中断次数和时间多人施救应尽可能轮换进行，以免疲劳影响按压效果Pushhard!Pushfast!!胸外按压-人工通气比JAMA,January19,2005;293(3)Wik,et.al,院外CPR质量CPR中无按压时间占48%、按压过浅占62%Abella,et.al,院内CPR质量CPR中无按压时间占24%、通气频率过高占61%、按压频率过慢占28%按压频率不足与自主循环恢复不佳相关胸外按压-人工通气比频繁中断按压和过度通气极为不利心输出量减少胸内压升高冠状动脉灌注压低脑灌注压低复苏成功的可能性显著降低血压胸外按压中断，血压立即下降中断胸外按压的后果Illustration:Dr.BenAbellaKernetalResuscitation1998;39:179-88一位妇女在急救中心值班员电话指导下，进行家庭CPR。“为什么每当我按他的胸部，他就睁开眼睛，每次停下来做人工呼吸，他就睡过去了？”胸外按压-人工通气比2005指南建议：单人施救时，按压-通气比统一为30:2适于从小儿(除新生儿外)到成人的所有停跳者对非医务人员(路人)行CPR培训时，无论单人或双人施救，一律简化为30:2新指南指出：将原来的按压／通气比例15：2改为按压／通气比例定为30：2，并认为其优于通气／按压比例2：30的顺序。胸外按压达成几项结论：CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。对成人的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度大约4至5厘米。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等按压中尽量减少中断。按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压-通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究电除颤的意义与进展成人发生心室纤颤(室颤)配合CPR行电除颤可增加自主循环恢复成功率。存活链的重要环节：及早电除颤建议成人VF／无脉搏VT使用电击能量为360JD----电击除颤(Defibrillation)VentricularFibrillationVentricularTachycardia01020304050607080901000123456789时间(min)成功率(%)发现倒地--首次电除颤的间隔时间每延长1min复苏成功率降低7%--10%LarsenMPetal.AnnEmergMed..1993;22:1652-1658.ONAEDs操作:4个基本操作步骤1.打开AED电源2.附上电极垫3.分析节律4.电击自动体表除颤器（AED)公共场所采用路人CPR加AED项目获得高存活出院率：49%～74%心前叩击转复：指南2005虽未提及此法，但有专家提出，在患者确定为心搏骤停、无脉搏，却又不能立即行除颤时，心前叩击法不失为一种适宜的急救方法。为什么除颤后需立即进行5个周期的CPR?目前使用的大部分除颤器可1次终止室颤，没有必要进行检查分析心律。除颤后的数分钟内,由于电击的影响，心脏并不能有效泵血。即使心律恢复，其收缩功能仍然低下，冠脉的灌注仍显不足。因此，有必要立即实施胸外按压以辅助微弱的心脏使其恢复正常。Circulation.2005;112:35进一步生命支持：复苏后的治疗高级生命支持(ACLS)ACLS的基础是高质量的BLS，目击者迅速进行高质量的CPR。BLS成功的标志是自主循环恢复药物治疗与给药途径药物的介入固然重要，但《新指南》对于高质量的、不间断的CPR的重视程度远远高于药物的抢救。给药途径静脉气管内骨髓腔中心静脉外周静脉骨髓腔途径(Intraosseous，IO)复苏药物的评价肾上腺素标准剂量为1mg，间隔为3～5min应逐渐增加剂量(1、3、5mg)大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉血流量，增强血管紧张度其不利因素是可增加心功能不全的发生，并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药，如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2.0～2.5mg去甲肾上腺素收缩压70mmHg的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加，故应慎用于缺血性心脏病患者给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体，后者可使去甲肾上腺素失活药物渗漏，应尽快给予含5～10mg酚妥拉明多巴胺多巴胺的推荐剂量为5～20µg/kg/min，超过10µg/kg/min可导致体循环和内脏血管的收缩，大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足抗心律失常药利多卡因利多卡因虽能降低室颤发生率。却同时有使病死率增加的趋势,非首选药物。0.5-0.75mg/kgIV，最大量为3mg/kg因其中毒剂量与治疗剂量接近，已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。胺碘酮(300mg或5mg/kg)首选，更适宜严重心功能不全患者的治疗可提高入院存活率阿托品无论有无心脏活动，阿托品可以增加心搏骤停患者存活率对心脏停搏或缓慢心率者，可以考虑用阿托品(1mgIV／IO)，最多3个剂量使用剂量1.0mg，间隔3～5min总剂量3mg(约0.04mg/kg)可完全阻滞人的迷走神经，完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停复苏后的某些问题血气分析动脉血氧分压(PO2)并不能够反映静脉血低PO2或组织缺氧，也不能监测和反映心搏骤停患者的预后。静脉血pH和二氧化碳分压(PCO2)比动脉血气更能反映组织的实际变化。血糖控制CPR后的危重患者应经常监测血糖变化，高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制控制在4.4～6.6mmol/L低温治疗可以诱导血糖升高心血管系统的评估心电图X线胸片血生化超声心动图碱性药物的应用不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物低温治疗(尤其是预防和治疗高热)32～34℃低温治疗。输注4℃生理盐水(30ml/kg)是降温的最简单方法，通常可降低中心温度1.5℃低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存活率低温也会出现某些并发症，如增加感染机会，使心血管系统不稳定，凝血功能障碍和高血糖等低温疗法：全身降温术：体表降温如冰水浴、冰敷、冷气、冷水褥等；血流降温如体外循环冷血灌注，静脉滴注4摄氏度生理盐水等局部体表降温术：头部冰槽、冰帽等；肢体降温如冰水袖，裤套等体表血流综合降温术等低温疗法要求及早降温，降温速度要快，低温适度，维持平稳，时间要足，缓慢复温。镇静和麻醉这可能会增加患肺炎的机会或改变气道局部的防御力心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益的，但应在12－24h内撤除补液治疗由室颤导致心搏骤停时不提倡常规补液治疗，此举可能有害无益低血容量所致心搏骤停或无脉性电活动时补液可以增加心排血量生存链Chainofsurvival早期通路早期复苏早期除颤早期高级复苏无CPR延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存minutes224466881010ACLS