05血液系统疾病-09慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病（ChronicGranulocyticLeukemia）长治医学院内科学教研室概述慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。其临床特点是粒细胞显著增多、脾明显肿大、绝大多数病例（90%以上）具有慢粒的标记染色体—Ph染色体。慢粒起病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病率为0.36/10万病因和发病机制病因：见总论。发病机制:Ph染色体t(9；22)(q34；q11)，形成abl/bcr融合基因，并转录一种新的mRNA，产生异常的蛋白质p210。p210与慢粒发病有直接关系，而且是慢粒的特异性标志用于鉴别诊断、监测疗效和治疗的靶点。CML的t(9;22)易位临床表现1.起病缓慢。早期常无任何症状。渐出现乏力、低热、盗汗或多汗、消瘦等代谢亢进的表现。2.左上腹不适、食后饱胀、脾梗塞。3.脾肿大。胸骨中下段压痛。4.白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、阴茎异常勃起。实验室检查（形态学）血象：白细胞数明显增高。血涂片中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中、晚幼及杆状核粒细胞增多为主；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。骨髓象：骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。其中中性中、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。NAP：活性明显减低或呈阴性反应。实验室检查细胞遗传学改变ph染色体分子生物学改变bcr/abl融合基因阳性。细胞遗传学和分子生物学检查t(9;22)(q34;q11)染色体、FISH→bcr/abl融合基因Southernblot→mRNART-PCR→P210蛋白WesternblotPh染色体t(9；22)(q34；q11)bcr/ablmRNART-PCR结果诊断及鉴别诊断脾大血象骨髓象细胞化学染色Ph染色体有条件可用分子生物学技术检测bcr/abl融合基因诊断及鉴别诊断脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾功能亢进、慢性疟疾、黑热病等。类白血病反应：严重感染、恶性肿瘤、中毒、急性溶血等。原发性骨髓纤维化：CML病程演变－－临床分期周围血或骨髓原始细胞慢性期10％加速期10％-20％急变期20％目前已将细胞遗传学的变化作为CML克隆衍化的独立指标。CML治疗策略姑息治疗针对Ph阳性细胞的治疗根治性手段姑息治疗目的是降低肿瘤细胞的负荷，但不能清除肿瘤细胞，只能达到血液学缓解。不能明显地延长CML患者的生存期，Ph染色体持续存在。常用的药物有羟基脲、马利兰、异靛甲等。针对Ph阳性细胞的治疗目的是降低或清除Ph阳性细胞，达到细胞遗传学的缓解，使Ph+细胞减少甚至消失。能够延长CML患者的生存期。常用的药物有干扰素α、高三尖杉酯碱（HHT）、格列卫等。伊马替尼甲磺酸伊马替尼（Gleevec,格列卫）又名STI571,是一种酪氨酸激酶的抑制剂，可选择性的抑制BCR/ABL酪氨酸激酶的活性，诱导慢粒的白血病细胞凋亡。临床实验:300mg/d，对慢粒慢性期病人，其Ph的转阴率为98%；55%的急变期病人对治疗有反应。根治手段－－异基因造血干细胞移植毁灭患者的造血组织、免疫功能及白血病细胞。移植入正常的HLA匹配的骨髓细胞，重建造血和免疫功能。移植物抗白血病作用清除残留白血病细胞。其他：白细胞单采术；预防发生白细胞淤滞症化疗后继发高尿酸血症。急变期治疗：同急性白血病的化疗方案，但疗效差，生存期明显缩短。预后慢粒的慢性期一般持续1─4年，个别病人可长达10年以上。70%的病人最终进展到急变期，预后差，急粒变者中位生存期仅为1─6个月，急淋变者中位生存期为6─12个月。