慢性病管理与健康教育

•基本公共卫生服务均等化的目的保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使全民都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。•基层卫生服务机构的角色社区卫生服务中心、村卫生室承担了基本公共卫生服务均等化的大部分工作，是基本公共卫生服务均等化的主力军。如果把基本公共卫生服务均等化比作一颗大树，那么基层卫生服务机构就是它的树根。没有基层卫生服务机构同志的辛勤劳动，基本公共卫生服务均等化这颗大树必将枯萎。•高血压•糖尿病•基本公共卫生服务均等化慢性病管理要求《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版38－39页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版38页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版38页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）CCEP项目：《高胆固醇与冠心病防治知识手册》CCEP项目：《高胆固醇与冠心病防治知识手册》脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）CCEP项目：《高胆固醇与冠心病防治知识手册》脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版49页《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版52页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）詹姆斯·里帕《心脏健康之路》2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版67页•糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。•胰岛素就如同一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高若胰岛素分泌不足，或体内对胰岛素产生抵抗时，葡萄糖就不能被利用，堆积于血液中当血液中的糖份过高，就会从尿中排出，形成糖尿病尿液患病率－国际英国：白人1-2%印度次大陆移民11%非洲-加勒比海移民9%美国：白人3-8%比马印第安人50%墨西哥裔、古巴裔、西班牙裔12-20%阿拉斯加土著1.5%其中爱斯基摩人0.9%患病率－中国人1979-1980年全国0.7%上海1%1994-1995年成人2.5%香港8%新加坡华人8%毛里求斯华人15%估计至2010年中国糖尿病病人约有6300万现在世界糖尿病病人约有2.21亿1995年世界糖尿病病人约有1.25亿至2025年将猛增到3亿所增加的患者将主要在中国、印度次大陆及非洲等发展中国家0.671.042.284.59.711.7024681012141980年1986年1994年2002年2007-08年2010年我国T2DM患者达标率*(2010年)3*A1C目标是＜7％我国糖尿病流行病学调查1,21.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病杂志.2012;20(1):s1-s7.2.XuY,etal.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.3.纪立农等.中华糖尿病杂志.2012;4(7):397-401.*城市人口患病率T2DM距离诊断的年数05-10-51015糖尿病前期诊断微血管并发症大血管并发症胰岛素分泌胰岛素抵抗UKPDS.Diabetologia.1991;34:877-890.EdelmanSVandHenryRR.DiagnosisandManagementofType2Diabetes.FifthEdition.ProfessionalCommunications,Inc.,Greenwich,CT.失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因≥3年糖尿病病程，并发症机率46%以上≥5年糖尿病病程，并发症机率61%以上≥10年糖尿病病程，并发症机率高达98%心血管病变高血压缺血性心脏病卒中充血性心力衰竭房颤外周血管病变与糖尿病相关的眼部疾病视网膜病变青光眼白内障失明神经病变截肢/足部溃疡肾脏病变药物控制的2型糖尿病患者(n=5170)饮食控制的2型糖尿病患者(n=2700)无糖尿病人群(n=244992)患者百分比%糖尿病慢性并发症单次住院费用（元）糖尿病足20,058糖尿病肾病（未透析）14,551糖尿病肾病（透析患者）21,285糖尿病视网膜病变15,105糖尿病神经病变11,235糖尿病（无并发症）53811.王晋豫;薛耀明;2型糖尿病住院医疗费用关键因素分析。广东医学2007;1472。2.王晋豫;薛耀明;某市医保2型糖尿病患者住院高费用分析及对策。中国医院管理2007;61-62。五驾马车保驾护航运动治疗药物治疗自我监测健康教育饮食治疗要先行，事半功倍为基础，天长地久持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意•目的–主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。•对象–糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。•原则–控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质•目标–获得并维持理想的血糖水平–减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压–提供均衡营养的膳食–维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持•平衡膳食•总热量平衡•结构平衡•食物多样化•特殊膳食•减少食盐的摄入•严格限制饮酒•增加蔬菜水果的摄入•增加鱼、豆、奶的摄入最多摄入，将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类o有氧运动o依据病人平时运动习惯o最好不受季节、场合等因素限制o提倡步行•增强心、肺功能的有效手段之一•有利于维持健康体重•促进体内血糖、血脂代谢正常化•有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化•可缓解神经肌肉的紧张•“散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：–尽早保护β细胞功能，延缓β细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性–同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标–治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2非超重患者BMI24kg/m2加用胰岛素3个月后HbA1c6.5%3个月后HbA1c6.5%3个月后HbA1c6.5%•糖尿病的自我管理–日常生活自我管理–糖尿病血糖监测–糖尿病并发症的自我监护–心理状态的自我调节理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5•冠心病•脑卒中•数种肿瘤•慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象•高血压•糖尿病•高血脂•血糖•体重过重及肥胖•吸烟•膳食不合理•酗酒•缺乏运动•精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段随访评估分类干预患者健康检查每年一次空腹血糖患者筛查诊断发掘慢性病患者发现途径，提高管理率。•门诊发现•健康教育现场活动发现线索•上级医院信息回传•随访管理的方式与频次–随访方式①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。–随访频次对确诊的高血压/糖尿病患者，每年4次免费血压/空腹血糖监测（2011年规范），至少应提供4次面对面的随访。•（1）对血压/血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。•（2）对第一次出现血压/空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的药物，2周内随访。•（3）对连续两次出现血压/空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。•频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。•内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《基本公共卫生服务服务规范》健康体检表。（一）相关资料的准备及要求（二）考核的指标及数据来源（三）考核存在的问题•纸质材料健康档案，体检表，随访表，台帐，统计报表。•要求编号正确：随访表，体检表，台帐标号和健康档案一致，并按编号顺序存放，方便查询。填写完整：所有表格必填项填写完整。•健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100%高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数×100%管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%群众满意度：开展专题调查进行评估糖尿病考核指标同高血压管理。•台帐•抽样调查抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理人数/抽查的真实的年内已的管理高血压患者人数×100%抽查的高血压患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次随访血压达标人数/抽查的真实的年内已的管理高血压患者人数×100%个人核查表电话核查失访不失访不真实真实不合格合格血压血糖控制血压血糖未控制•随访表体检表不齐，不符合2011版要求（摄盐轻中重）•体检表未测空腹血糖，未查足背动脉，未填写主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确•随访次数未达到要求•最后一次随访缺项、漏项、错项≥3，或未测血糖值•未按要求建议转诊•设备不到位。部分村卫生室没有血压计、血糖仪。•对慢性病患者管理服务规范理解不到位•年度内随访不足4次。•一年一次健康体检没有落实。•分类干预大部分没有落实。•表格填写有缺项、空项、漏项。谢谢