危重病人

1课程名称：护理学基础课题：病情观察和危重患者的护理抢救课时：共8课时授课对象：中药6.7班一、教学目标：1．熟练掌握：病情观察；危重患者的支持性护理。2．熟练掌握：缺氧程度的判断和吸氧适应证；3．熟练掌握：吸痰、洗胃目的方法；注意事项；各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物。4．熟练掌握：简易呼吸器、人工呼吸机。二、教学重点难点：1、危重患者的支持性护理2、心肺复苏术、人工呼吸机的使用方法、注意事项三、教学方法：1.讲授2.问题引导式教学法3.演示法4.评估与反馈第1课时五、教学内容：课前复习提问：1、输血的目的是什么？2、输液的目的是什么？第十七章病情观察和危重患者的护理抢救危重患者是指病情严重，随时有可能发生生命危险的患者。病情观察是危重患者护理的依据，抢救配合是危重患者护理的关键。第一节病情观察和危重患者的支持性护理一、病情观察病情观察是危重患者护理的前提，通过病情观察，能够及时发现病情变化，了解患者心理反应，为诊断、治疗、护理提供依据，从而赢得抢救时机，使危重患者得到有效救治。（一）一般情况1．面容与表情疾病可使患者的面容表情发生变化，观察患者的面部表情，有助于了解疾病的性质、病情的轻重缓急、患者的精神状态。（1）急性病容：面色潮红、呼吸急促、口唇干裂、兴奋不安、表情痛苦等，见于急性热病的患者。（2）慢性病容：面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、目光暗淡等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的患者。（3）病危面容：面色苍白或铅灰、面容枯槁、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于严重疾病的患者。（4）贫血面容：面色苍白、唇舌结膜色淡、表情疲乏无力，见于贫血的患者。（5）二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病的患者。2．饮食与营养危重患者机体分解代谢增强，能量消耗大，因此，应注意观察患者的食欲、进食量、饮食习惯、特殊嗜好、进食后反应等；根据患者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合评估其营养状况。23．姿势与体位患者的姿势和体位常与疾病密切相关，不同疾病可使患者采取不同体位，病情较轻的患者可采取主动体位；极度衰竭或昏迷的患者呈被动体位；心功能不全患者端坐位、胸膜炎胸腔积液患者患侧卧位、急性腹痛患者双腿卷曲等均属被迫体位。4．皮肤与黏膜评估患者皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性，观察有无出血、皮疹、水肿、黄疸、发绀、压疮等情况。如贫血患者皮肤苍白；休克患者皮肤苍白湿冷；肝胆疾病患者巩膜和皮肤黄染；严重缺氧患者口唇、指、趾端紫绀；严重脱水患者皮肤弹性减弱；造血系统疾病患者皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑；肾性水肿患者晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者下肢水肿等。5．休息与睡眠观察患者的休息方式、睡眠习惯，有无睡眠形态、时间变化，是否有难以入睡、失眠、易醒、嗜睡等现象。6．呕吐注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的性状、颜色、量、气味和伴随症状等。性状：一般呕吐物为消化液和食物，霍乱副霍乱患者呕吐物呈米泔样。方式：颅内压增高时呕吐呈喷射状。颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性大出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色。量：成人胃内容量约为300ml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。味：一般情况下呕吐物呈酸味；滞留胃内时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；低位性肠梗阻呈粪臭味；胃出血呈腥味，有机磷中毒呈大蒜味。必要时留取标本，及时送检。7．排泄物包括尿液、粪便、痰液、汗液等，应注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等。（二）生命体征动态观察生命体征，及时发现并处理异常改变，对危重患者的护理具有重要意义。1．体温的变化体温突然升高，见于急性感染患者；体温低于35.0℃，见于休克、极度衰竭患者；持续高热、超高热、体温持续不升则表示病情严重。2．脉搏的变化应注意观察患者脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次/分或高于140次/分，以及间歇脉、脉搏短绌等，均表示病情有变化。3．呼吸的变化应注意观察患者呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音等的变化，如出现呼吸频率高于40次/分或低于8次/分、潮式呼吸、毕奥式呼吸、叹息样呼吸等，均是病情危重的表现。4．血压的变化监测收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是高血压及休克患者血压具有重要意义。收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克患者；收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于110mmHg，表示重度高血压。5.脉搏氧饱和度：正常值96～100％。（三）中心静脉压中心静脉压是指胸腔内上下腔静脉的压力，反映静脉张力和右心功能。正常值：5～12cmH2O，小于2～5cmH2O表示右心房充盈不足或血容量不足，大于15～20cmH2O表示右心功能不全。（四）意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是对内外环境的知觉状态。意识正常患者，反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常、对时间、地点、人物判断力、定向力正常。意3识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄，是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。1．嗜睡最轻度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。2．意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。3．昏睡接近不省人事的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。4．昏迷最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情，各种反射均存在，如角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等。生命体征一般无明显改变，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，各种刺激均无反应，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留。（五）瞳孔瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。观察瞳孔应注意其形状、大小、对称性、对光反应。1．瞳孔的形状与大小（1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大等圆，边缘整齐。（2）异常瞳孔：瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。①双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；②单侧瞳孔缩小：提示同侧小脑幕裂孔疝早期。③双侧瞳孔扩大：见于颅内压增高、濒死状态、双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等；④一侧瞳孔扩大固定：提示同侧颅内病变（颅内血肿、脑肿瘤等）所致同侧小脑幕裂孔疝。⑤两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤等。2．瞳孔对光反应双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重患者。（六）自理能力自理能力是指患者自我照顾能力。观察患者的活动能力、活动耐力、日常生活能力、有无医疗限制等，了解患者自理程度，确定需要帮助的等级。（七）心理状态心理状态包括语言与非语言行为、认知能力、思维能力、情绪状态、对疾病的认识、价值观、信念等，可通过患者的语言表达、面部表情、饮食及睡眠等方面的变化，来了解患者的心理活动。（八）其他41．药物治疗后反应的观察遵医嘱准确给药后，应注意观察药物疗效和毒、副作用。2．特殊检查治疗后的反应危重患者特殊治疗如吸氧、吸痰、输血、导尿、手术等使用后均应给予观察，如吸氧后缺氧程度的改善；吸痰前后患者缺氧的情况；手术后血压的变化、伤口的愈合、切口的渗血等情况。3．常见症状的观察常见症状如疼痛、咳嗽、咯血等，观察其性质和程度等。课后小结：第2课时课前复习：上节课内容二、危重患者的支持性护理（一）密切观察生命体征根据病情定时测量并记录生命体征的变化，必要时可使用监测仪，以便及时采取有效的措施。如出现呼吸、心跳骤停，应立即通知医生，进行人工呼吸和胸外心脏按压等抢救措施。（二）保持呼吸道通畅指导并协助清醒患者定时做深呼吸、变换体位、轻扣背部法，以促进痰液排出。昏迷患者应将头偏向一侧，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，以防误吸而致窒息。（三）确保安全对谵妄、躁动不安、意识丧失的患者，应合理使用保护具，防止坠床或自行拨管，确保患者安全。对牙关紧闭或抽搐的患者，可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；同时，室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以避免因外界刺激而引起患者抽搐。（四）加强临床护理1．眼的护理对眼睑不能自行闭合的患者，可覆盖凡士林纱布或涂金毒素眼膏，以防角膜干燥而导致角膜炎、角膜溃疡、结膜炎等。2．口腔护理每日口腔护理2～3次，以保持患者口腔清洁，促进患者的食欲，预防口腔疾病。3．皮肤护理对长期卧床的患者，应定时协助患者翻身、按摩、擦洗，保持皮肤清洁干燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压，预防压疮发生。4．肢体活动对长期卧床的患者，病情允许情况下，指导并协助患者做肢体的主动运动或被动运动和肢体按摩，每日2-3次，以促进血液循环，帮助恢复功能，防止静脉血栓、肌肉萎缩、关节强直等并发症。（五）补充营养和水分对各种原因造成体液不足的患者，应注意补充足够的水分；对自理缺陷的患者，可协助进食；对不能经口进食的患者，可给予鼻饲法或静脉高营养支持。以保证患者有足够的营养和水分的摄入，增强其抵抗力。（六）维持排泄功能5对尿潴留患者，可采取诱导排尿，酌情应用导尿术；尿失禁患者可接尿或留置导尿，应保持引流通畅，预防泌尿系感染；便秘者，酌情导泻、简易通便、灌肠；大便失禁者，防止皮肤溃疡。（七）保持引流管通畅危重患者常安置多种引流管，如留置导尿管、伤口引流管、胃肠减压管等，应妥善放置，防止扭曲、受压、脱落，确保引流通畅。（八）心理护理根据患者的具体病情和个体心理特点，运用语言和非语言方式与患者进行沟通，消除不良因素影响，使患者以最佳心理状态配合治疗和护理。第二节危重患者的抢救技术一、抢救室的管理与抢救设备（一）、抢教室的管理危重患者抢救是医疗护理工作中的一项紧急任务，必须作好充分的准备工作，从思想上、组织上、物质上、技术上，都应常备不懈，遇有危重患者应争分夺秒全力以赴地进行抢救。急诊室和病区均应设抢救室，一切急救药品、器械等应保持齐全，严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，完好率达到100%。（二）、抢救室的设备抢救床抢救床最好是能升降的活动床，应另备木板一块，以便在需要时作胸外心脏按压。抢救车l．急救药品（1）中枢兴奋药：尼克刹米（可拉名）、山梗菜碱（洛贝林）等。（2）升压药：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等。（3）抗高血压药：利血平、硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射掖等。（4）抗心力衰竭药：去乙酰毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。（5）抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、乙酰碘肤酮等。（6）抗心绞痛药：硝酸甘油等。（7）平喘药：氨茶碱等。（8）血管扩张药：甲磺酸酚妥拉明、硝普钠等。（9）止血药：酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安络血）、维生素K1、氨甲苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素等。（10）镇痛镇静药：哌替啶（杜冷丁）、苯巴比妥（鲁米那）、氯丙嗪（冬眠灵）、吗啡等。（11）抗惊厥药：地西泮（安定）、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、苯妥英钠、硫酸镁注射液等。（12）解毒药：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠等。（13）抗过敏药：异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、阿司咪唑（息斯敏）等。（14）脱水利尿剂：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿）、利尿酸钠等。6（15）碱性药：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。（16）激素类药：氢化可的松、地塞米松、可的松等。（17）其他：09%氯化钠溶液、各种浓度的葡萄糖、低分子右旋糖酐、10%葡萄糖酸钙、氯化钾、氯化钙、代血浆等。2．一般用物包括治疗盘、血