临床补液指导水电解质平衡

每日生理需要盐量每日需要氯化钠85～150mmol(5～9g)每日需要氯化钾40～80mmol(3～6g)肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能水、钠代谢紊乱低钠血症低钠血症又称为低渗性脱水。失钠多于失水，血清钠浓度＜130mmol／L，血浆渗透压280mOsm/L及细胞外液显著减少，细胞内液稍增多低钠血症（低渗性脱水）原因和机制：失液＋补水不补钠一、经肾丢失1长期使用高效能利尿剂2肾上腺皮质功能不全3肾疾患（如间质性肾炎）4肾小管性酸中毒二、肾外丢失1消化道失液2第三间隙液体增多3皮肤失液低钠血症时体液分布变化低钠血症临床表现轻度：缺NaCl0.5g/kg倦怠体位性低血压中度：缺NaCl0.5~0.75g/kg恶心、低血压重度：缺NaCl0.75~1.25g/kg木僵昏迷积极防治原发疾病补充等渗或高渗盐水以恢复细胞外液容量和渗透压，以补盐为主，先盐后糖。如患者已发生休克，则须按照休克的治疗原则进行抢救。低钠血症的防治原则高容量性低钠血症又称水中毒，体内Na+总量正常或增多。原因和机制（1）摄水过多＞肾排水能力（2）肾排水↓：ARF，ADH分泌过多高容量性低钠血症高钠血症高血钠性体液容量减少又称高渗性脱水。其特点有：失水多于失钠、血清钠浓度l50mmol/L、血浆渗透压＞310mOsm/L及细胞内、外液均减少，细胞内液减少更明显高钠血症时体液分布变化轻度：缺水量占体重2--4%中度：缺水量占体重4--6%重度：缺水量占体重6%高钠血症分度首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱水时因血钠浓度高，所以应以补糖为主，先糖后盐。临床上常给予5％葡萄糖溶液，高钠血症严重者可静脉内注射2.5％或3％葡萄糖溶液。高钠血症的防治原则正常血钠性体液容量减少，又称等渗性脱水其特点有：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失、血钠浓度仍维持在130～145mmol／L、渗透压仍保持在280～310mOsm／L、细胞外液减少为主，细胞内液不变或稍减少等容量性低钠血症等容量性低钠血症时体液分布变化除防治原发病外，应输注低渗的氯化钠溶液，其渗透压约为等渗溶液渗透压的1／2～2／3为宜。等容量性低钠血症防治原则三种类型脱水的特点钾代谢紊乱血清钾＜3.5mmol/L原因和机制1)摄入不足2)跨膜分布异常3)失钾过多：利尿剂肾小管性酸中毒(1)肾排钾过多盐皮质激素↑镁缺乏(2)肾外失钾↑:消化道失钾↑,皮肤失钾↑低钾血症低钾血症的防治原则1、积极治疗原发病。2、补钾如果低钾血症严重或出现明显的临床症状如心律失常或肌肉瘫痪等，应及时补钾。（1）补钾最好口服，因恶心、呕吐等原因不能口服者或病情严重时，才考虑静脉内滴注补钾。（2）静脉补押一般应注意以下事项：①见尿补钾：尿量500ml/天时，才可静脉补钾，②慢速：每小时滴入量以10～20mmol为宜；③低浓度：输入液钾浓度不得超过40mmo1/L；④限量：每天滴入总量不宜超过120mmol。3、积极治疗并发症血清[K+]＞5.5mmol/L1.原因和机制1)肾排钾↓:(1)GFR↓↓;(二)远曲小管、集合管泌钾↓2）分布异常3）摄钾过多4）假性高钾血症高钾血症高钾血症的防治原则1、防治原发疾病去除引起高钾血症的原因。2、降低血钾（1）使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射使钾向细胞内转移；应用碳酸氢钠不仅可以提高血液pH值而促进K＋进入细胞内，而且Na＋还能拮抗K＋对心肌的毒性作用。（2）使钾排出体外：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（sodiumpolystyrenesulfonate）经口服或灌肠后，能在胃肠道内进行Na＋、K＋交换而促进体内钾的排出。对于严重高钾血症患者，可用腹膜透析或血液透析（人工肾）移出体内过多的钾。3、注射钙剂和钠盐：高钾血症可采用静脉注射钙剂和钠盐以改善心肌电生理特性。水、电解质平衡紊乱的综合防治补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量补多少(量)8am8am累积丢失继续丢失累积丢失？继续丢失?根据临床表现补液──────────────────────表现累积丢失量(×kg％)脱水程度──────────────────────有原因，无症状2轻＋口干，皮肤弹性差2～4中＋体位性低血压4～6重＋精神症状6～10极重──────────────────────首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。首次补充量：男：补钠量mmol=[140－测定钠值]×体重(kg)×60％×50％女：补钠量mmol=[140－测定钠值]×体重(kg)×55％×50％根据化验结果计算钠丢失量丢什么补什么①胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加10%KCl15ml。②38℃以上体温每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠30～70mmol/L液补充。③气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠30～70mmol/L液补充。补什么(成份)怎么补速度？秩序？先快后慢先盐后糖补充胶体见尿补钾兼顾酸碱放水加热主料顺序盐和味精是否淀粉芳香佐料补液做汤1.血压监测2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测3.心率/脉搏监测4.尿量监测5.综合上述各项指标速度监测心率/脉搏监测术后紧张脱水心衰发热严重感染心脏疾病其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常见原因及鉴别脱水？心衰？补液试验10～30分钟补液500～1000ml心率下降心率上升继续补液抗心衰尿量减少的常见原因及鉴别尿量监测脱水(肾前性)肾性肾后性脱水？肾性？补液试验110～30分钟补液500～1000ml尿量不增加尿量增加继续补液继续试验尿量增加尿量不增继续补液补液试验2速尿5～10mg治疗肾衰补液合适时每日尿量1000ml左右补液速度为150ml+继续丢失量/hr临床补液不是一步到位的出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外注意事项血浆渗透压正常值＝280～320mOsm/L钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括非电解质的溶质性微粒，组成体液的渗透压。血浆渗透压＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]阴离子间隙(AG)＝钠离子－碳酸氢根－氯离子AG正常值＝8～12mmol体内的固定酸构成阴离子间隙肾功能不全代谢性酸中毒时，磷酸盐、硫酸盐、有机酸盐积聚，糖尿病酮症及低氧血症的乳酸积聚，AG增大。谢谢