小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗(乡村医生培训)

小儿常见发热出疹性疾病的诊断与治疗乳源县妇幼保健院儿科张理淼概述发热出疹性疾病（RashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病种类：风疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症、病毒性出血热、猩红热、丹毒、药物性皮炎、急性荨麻疹、系统性红斑狼疮、皮肌炎、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、川崎病……病因分类感染性:病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染(手足口病)细菌感染:猩红热、败血症非感染性:变态-免疫性疾病药物热血液病所致皮疹蚊虫叮咬等小儿发热出疹性疾病诊断要点流行病学史皮疹特点发热与皮疹关系着重学习：手足口病、水痘、幼儿急疹、川崎病风疹由风疹病毒感染所致，先有轻中度发热，呼吸道症状，1-2天后皮肤出现粉红色小斑疹，斑丘疹，最早见于面部，1天内蔓延至颈、躯干、四肢、分布稀疏，有轻微痒感，枕下，后颈淋巴结肿大，白细胞、淋巴细胞先低，继而升高，孕妇在孕早期感染风疹病毒可引起胎儿畸形，因此明确诊断很重要。水痘多发于儿童，亦见于成人，全年发病，冬春季较多发，由水痘-带状疱疹病毒感染所致，起病急，发热，24小时内出现皮疹，分布于头、颜面、躯干，呈向心性分布，变化快，初起红色小丘疹，很快成小水疱，部分继发脓疱，较大水疱。皮疹演变顺序为斑疹、丘疹、疱疹、感染后形成脓疱、结痂、同一时期同一部位可有各种皮疹混合。常伴浅表淋巴结肿大，出疹后不留痕迹，并发症少，成人水痘症状重，高热，皮疹多。麻疹全身症状及皮疹均较风疹重，由麻疹病毒感染所致，多见于儿童，四季都发病，以冬末春初为多，以发热，呼吸道炎，口腔黏膜斑及全身斑丘疹等为主，特点：先有上呼吸道卡他症状：高热，流泪，流涕，咳嗽，3-5天出疹，持续4天达高峰，以后逐渐消退，留有脱屑和色素沉着，皮疹为浅红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，此有鉴别意义，病后2-3天可在口腔黏膜见到特异性小白点，周围红晕，为科普利氏斑(koplik)，有确诊意义。幼儿急疹由人类疱疹病毒-6型感染所致，多发于1岁以内婴儿，表现为突发高热，达39-40℃以上，持续3-5天后体温骤降，热退时全身出现淡红斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌足等部位多无皮疹，经1-2天皮疹隐退，不留痕迹，患者枕后、颈淋巴结肿大，热退疹出或疹出热退是本病特点。传染性单核细胞增多症由EB病毒感染所致，中度发热或高热，常持续5-10天，有弥漫性伪膜性扁桃体炎，腭部有瘀点，全身淋巴结肿大，脾大，约1/3患者在病后4-5天出现皮疹，躯干、上肢鲜红麻疹样皮疹，少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹，淋巴细胞升高，且有大量异形淋巴细胞，占白细胞总数10%以上。特点：发热，伪膜性扁桃体炎，全身淋巴结肿大，大量异形淋巴细胞。病毒性出血热一组由虫媒病毒引起的急性传染病，包括流行性出血热、登革出血热，以发热、出血皮疹、休克、少尿、肾衰为主。特征：发热、多为双峰热，或持续热，流行性出血热患者颜面、颈、上胸部皮肤充血潮红，眼结膜充血，醉酒貌，皮肤黏膜可见出血点，瘀斑，登革热患者四肢、颜面腋下软腭散在瘀点、瘀斑，并可出现红斑，斑丘疹，风团样疹。猩红热有乙型溶血性链球菌感染所致急性传染病，多见于儿童，冬春发病率高，突然高热，咽痛，扁桃体红肿，1天后颈部、躯干四肢依次起疹，均为弥漫性细小密集红斑，融合成片皮疹，间界线不清，颈、肘弯、腋窝、腹股沟部皮肤皱褶处皮疹线条状分布，可见帕氏线，口周苍白圈，杨梅舌，皮疹48小时达高峰，弥漫性猩红色起病7-8天，皮疹依出疹先后顺序开始消退，伴糠样脱屑，早期白细胞，中性粒细胞升高，特点：高热，扁桃体肿，全身弥漫性猩红色皮疹。丹毒为A族B型溶血性链球菌感染所致，好发于小腿、颜面，多单侧出现，足癣、鼻粘膜破损细菌入侵是引起小腿、颜面丹毒原因，发病急剧，先恶寒发热，头痛等全身症状，继而患处出现水肿性红斑，境界清楚，迅速扩大，红斑上可现水泡、血疱自觉痒痛，肿胀，局部淋巴结肿大，白细胞、中性粒细胞升高。特点：发热，单侧小腿、颜面部皮肤红、肿，热、痛。药物性皮炎药疹，为药物进入体内后引起皮肤黏膜的不良反应，药疹形态多种多样，其中荨麻疹样型，多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型，泛发性脓疱型，药疹分布广泛，可有发热，头痛等全身症状，临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。特点：明确用药史，有一定潜伏期，初次用药7-10天后发病，再次用药数小时或1-2天发病，皮疹突发，除固定性药疹外，多呈全身对称性分布，色鲜红，剧痒，白细胞，嗜酸性粒细胞升高，临床诊断需根据病史，特别是用药史与皮疹关系综合分析，判断，若感染性病用药后病情未能控制，又发生了药疹，治疗非常棘手，需权衡利弊，谨慎用药。急性荨麻疹全身大片皮肤出现红风团，痒剧烈，因急性感染等因素引起的可伴有高热，白细胞，中性粒细胞升高，临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹，以便针对病因治疗。3、重症多形性红斑：突然起病，高热，头痛，乏力，全身广泛分布水肿性红斑，水疱，大疱，血疱，瘀斑，口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道粘膜大片糜烂性坏死，可伴支气管肺炎，消化道出血，肝、肾损害等，病死率达5-15%，需及时抢救。特点：全身症状重，短期内进入衰竭状态，口腔粘膜广泛受累，目前认为是严重抗原体变态反应，变应原：微生物，药物，肿瘤等。系统性红斑狼疮多见于15-40岁女性，临床症状多种多样，90%有不规则发热，。95%有关节痛，肿胀，80-90%有皮损，主要是：面部蝶形水肿性红斑，严重者发展到整个颜面，颈前，四肢，躯干，日晒加重，趾指屈侧大小鱼际，甲床有紫红斑片，毛细血管扩张及点状出血，四肢可现皮下结节，多形红斑，紫癜，坏死，结痂等血管炎皮肤损害，及网状青斑，雷诺现象，粘膜亦可出现损害，如：眼结膜炎，下唇，口腔，咽粘膜红斑，瘀点，糜烂，溃疡，同时伴多脏器损害，如：心血管，肾，呼吸道、消化道、中枢神经、血液系统损害，抗核抗体、抗ds-DNA抗体（+），ENA-Ab（+），临床上对原因不明发热，皮疹患者，特别女性应及早做抗核抗体等特异性检查。皮肌炎主要以红斑、水肿为主的皮炎和以肌肉痛，肌无力为主的肌炎，常伴不规则发热，关节肿胀疼痛，皮损好发面部，可累及颈、上胸、肩背、前臂、头皮以上眼睑为中心的水肿性紫红斑是本病特征性皮损，慢性皮损红斑上有干燥鳞屑伴色素沉着及色素脱失，肌炎常侵犯四肢近端肌群，颈部肌群，咽喉，表现为肌痛，压痛，无力，吞咽困难，喑哑，有鼻音，其呼吸困难，咀嚼困难，心肌炎，血清肌酶增高，肌电图肌源性损害，成人皮肌炎，40-60岁高发，常并发恶性肿瘤。淋巴瘤淋巴结肿大，间歇性发热，皮肤剧烈瘙痒是本病3大表现，皮损分为特异性与非特异性，结节斑块、溃疡见于晚期患者，非特异性皮损多见：红斑苔癣性变，麻疹样、结节红斑、荨麻疹样、鳞屑病样损害，红皮病性皮肤体细胞淋巴瘤也往往有发热，全身发红，脱屑，血中有sezarg细胞。恶性组织细胞增生症大多见于成年人，急性起病，表现为发热，进行性衰竭，貧血，白细胞、血小板下降，肝脾淋巴结肿大，特殊皮损：红斑、丘疹、水疱、结节肿块、溃疡、红皮病。皮损局限某一部位或全身分布，若患者发热，顽固不退伴皮疹，血细胞下降，淋巴结肿大，及时骨穿、组织活检。川崎病1、发热持续5天以上，可达40℃，抗生素治疗无效。2、双侧球结膜充血，无分泌物。3、口咽充血，呈鲜牛肉色，唇干、红、皲裂及血痂，杨梅舌。4、早期肢端实性肿胀，掌跖红斑，晚期甲床下皮肤交界处膜状脱皮，重者掌趾大片脱屑。5.、躯干部多型性或猩红热样红斑，但无疱疹。6、颈部淋巴结肿胀，为非化脓性。达不到6项中5项称不典型性川崎病。一旦发现有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，即使临床表现不典型，亦可确诊本病。病原全身症状及其他特征皮疹特点发热与皮疹关系麻疹麻疹病毒呼吸道卡他性炎症，结膜炎，口腔粘膜斑红色斑丘疹，自头面部→颈→躯干→四肢，退疹后色素沉着及细小脱屑发热3-4天，出疹期热更高（发热高峰）风疹风疹病毒全身症状轻，耳后、颈后、枕后淋巴结肿大及触痛面部→躯干→四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑发热后半天至1天出疹幼儿急疹人疱疹病毒6型一般情况好，高热时可有惊厥，耳后、枕后淋巴结亦可肿大红色斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退高热3-5天，热退疹出猩红热乙型溶血性链球菌高热，中毒症状重，咽峡炎，扁桃体炎，杨梅舌，环口苍白圈，帕氏线皮肤弥漫充血，上有密集针尖大丘疹，持续3-5天退疹，1周后全身大片脱皮发热1-2天出疹，出疹时高热肠道病毒感染埃可病毒、柯萨奇病毒发热，咽痛，流涕，结膜炎，腹泻，全身或颈、枕后淋巴结肿大散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1-3天消退，不脱屑，有时可呈紫癜样或水泡样皮疹发热时或热退后出疹药物疹原发病症状皮疹痒感，摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹，疱疹，猩红热样皮疹、寻麻疹发热、服药史手足口病手足口病定义手足口病(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)主要由柯萨奇A16及肠道病毒EV71型引起的儿童常见传染病。本病传染性强、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行。临床以发热、手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。大多数患者症状轻微。少数可出现神经系统、神经源性肺水肿、循环衰竭等严重并发症，危及生命。好发年龄为学龄前儿童，尤其是3岁以下。一年四季均可发病，以夏秋季多见。人对肠道病毒普遍易感，感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。一、临床表现潜伏期：多为2~10天，平均3~5天。1.普通病例表现(第一期，手足口出疹期)1)急性起病2)发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。(部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹)。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。（二）重症病例表现（神经系统受累期）少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。二、实验室检查1、血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。2、血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高；3、血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。4、脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。5、病原学检查：CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。6、血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。四、诊断标准（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出