三级中医医院评审标准实施细则2017年版

1附件3三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）总体说明：一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值1.1医院坚持以中医为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。（5分）1.1.1医院坚持以中医为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略。查阅相关资料，实地考查。医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰或未体现以中医为主的发展方向，扣1分。21.1.2医院有重在提高中医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。查阅相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；发挥中医药特色优势的措施缺少可操作性,扣2分;规划未落实，每项扣1.5分;部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分。321.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（10分）1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药的倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实到位。查阅评审周期相关资料,并实地考查。未落实，每发现一处扣0.5分。１1.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医院服务水平,更好地满足人民群众对中医药服务的需求。不符合，不得分。１1.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；工作计划未落实，扣1分；未提供工作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始资料，扣1分。21.2.4有发展中医重点专(学)科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审周期相关资料,抽查3项措施落实情况。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）。21.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析,或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。21.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审周期相关资料,访谈相关人员2名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。231.3医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（8分）1.3.1医院有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分；部分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。2★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣3分；部分实施,扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分。41.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，并访谈相关人员3名。未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；部分体现,每个科室扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。21.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（7分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅评审周期相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣0.5分；措施未落实，扣0.5分。21.4.2承担政府培养县级中医医院和基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。未承担政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；方案不具体、保障措施未落实，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。241.4.3受援医院临床专科建设得到加强，至少新建2个中医重点专科，并取得成效。未按标准要求建成重点专科，每少一科扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.3分。11.4.4受援医院中医医疗技术及现代医疗技术水平得到提升；门急诊人次和年出院人数较上一年度增加，平均住院日较上一年度下降。中医优势病种门诊人次和住院人次逐年增加。受援医院医疗技术水平未提升，扣1分；门急诊人次、年出院人次未增加，每项扣0.5分；平均住院日未下降，扣0.5分；中医优势病种门诊人次或出院人次未逐年增加，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.3分。25第二章队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。（45分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数的比例≥60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。752.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数的比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细,扣1分。32.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员总数的比例≥60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总数比例≥60%，同时应符合《临床科室建设与管理指南》的相关要求。不符合要求，每个科室扣1分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。每低于标准10个百分点，扣1分。22.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他人员不符合要求，每人扣1分。462.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。每低于标准1个百分点，扣1分。42.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合《临床科室建设与管理指南》的相关要求。临床科室负责人不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合《临床科室建设与管理指南》要求，每个科室扣1分。42.2有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。（15分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。32.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅评审周期工作计划，并抽查2项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。572.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员2名。无选拔与激励机制，不得分;无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5分。32.2.4开展师承教育，有师承教育计划和具体措施。查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。无具体措施，不得分；未开展师承管理，扣3分；计划或措施未落实，每项扣2分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。（25分）2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。未开展定期考核，不得分；无负责部门，扣2分；定期考核工作方案未落实，扣2分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣1分；业务水平测评不以中医内容为主，扣2分；考核资料不符合，每人扣1分。32.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审周期相关资料；抽查3名医师的培训档案。未进行培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。42.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。查阅评审周期相关资料，随机考核3名医师。未开展培训，扣3分；未提供培训原始资料，扣2分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。482.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅评审周期相关资料，随机抽查2个项目和5个科室人员继续教育达标情况。每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；缺少项目实施的相关资料，每项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核,临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。查阅评审周期相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；考核比例不达标,每低于5个百分点,扣1分；现场考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。52.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个