中医内科学《胁痛》

广西中医药大学附属瑞康医院内科教研室康善平2014年12月1日中医内科学胁痛教学目的与要求１．了解胁痛的相关西医疾病，调摄预防与研究进展。２．熟悉胁痛的病因病机，辩证要点，与治疗原则。３．掌握胁痛的证侯特征，诊断，四个证型的辩证论治。一、概述定义胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。古称季肋痛。历史源流•《灵枢·五邪篇》云:“邪在肝则两胁中痛。”•《素问·脏气法时论》云:“肝病者,两胁痛引少腹，令人善怒。”《素问·举痛论篇》说:“寒气客于厥阴之脉，……则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”•《素问·刺热篇》说:“肝热病者，……胁满痛，手足躁，不得安卧。”《灵枢·五邪》篇说:“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”一、概述•《景岳全书》：“胁痛有内伤外感之辨……有寒热表证者方是外感，如无表证悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”•《证治汇补·胁痛》:“因暴怒伤触,悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌扑伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。”一、概述相当于西医以下疾病：肋间神经痛、胸膜炎、胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、肝脏病（急慢性无黄疸型肝炎、肝硬化早期）等。一、概述二、证候特征一侧或两侧胁肋部疼痛为主症；疼痛性质不一：窜、胀痛为气滞，刺、剧痛为血瘀。反复发作。三、病因病机肝气郁结—疏泄不利—气阻络痹瘀血阻络—气血不畅—肝络阻塞气滞络阻（不通）湿热蕴结—脾失健运—肝失条达胁痛肝阴不足—精血亏损—水不函木—络脉失养（不荣）三、病因病机病位：胁，主要责之于肝胆（且与脾胃肾有关）病性：虚证——多为精血不足实证——多为气滞，血瘀，湿热。病因：外因——外感时邪、饮食不节，情志不随内因——体虚久病，劳欲过度。基本病理：不通则痛，不荣则痛。演变：虚实转化，癥瘕，肝痈等。四、诊断要点1．以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。2．疼痛性质可为刺痛、窜、胀痛或隐痛。3．反复发作史。4．血象、肝功、B超等有助于诊断。五、鉴别诊断与胸痛及胃脘痛鉴别胁痛胸痛胃脘痛疼痛部位一侧或两侧胁肋胸部胃脘部疼痛性质胀痛多见窜痛多见胀痛多见伴随症状口苦目眩心悸少寐嗳气呃逆胸闷不舒吞酸嘈杂六、辨证论治（一）辨证要点辨外感内伤(1)外感胁痛乃湿热外邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达。具有起病急骤、发热恶寒、恶心呕吐、目睛发黄、舌红、苔黄腻、脉浮数。(2)内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，肝阴不足所致。不具有发热恶寒表证，且起病缓，病程长。（一）辨证要点辨在气在血(1)在气：气滞疼痛以胀痛为主，且痛无定处，游走不定，时轻时重，每每与情绪变化有关。(2)在血：瘀血疼痛以刺痛为主，且痛处固定不移，局部按，入夜痛甚。六、辨证论治六、辨证论治3．辨虚实肝郁气滞血瘀痹阻外感湿热病程短来势急证见疼痛剧烈拒按脉实有力实虚肝阴不足络脉失养病程长来势缓证见疼痛隐隐喜按，持久不解，脉虚无力（二）治疗原则胁痛之病位在肝胆，循“通则不痛”之理论，治疗上以通为主。实证胁痛以理气活血为主，外感胁痛宜利湿清热解毒。虚证胁痛则滋阴柔肝。．六、辨证论治（三）分证论治1．肝气郁结2．瘀血阻络3．湿热蕴结4．肝阴不足六、辨证论治（三）分证论治1．肝气郁结症状：(1)两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸背；(2)每因情志激惹而痛剧，胸闷、嗳气、善太息;(3)舌苔薄白，脉弦。六、辨证论治治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散柴胡——疏肝解郁香附、枳壳、陈皮——理气除胀川芎——活血行气通络白芍、甘草——缓急止痛．六、辨证论治临床加减：(1)胁痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索;(2)若气郁化火：加丹皮、栀子、黄连、龙胆草等清肝之品；(3)若肝气横逆，脾运失常而见胁痛、肠鸣腹泻者：可加白术、苡米、云苓、泽泻以健脾止泻;(4)若肝胃不和，胃失和降，证见恶心呕吐者：可加半夏、陈皮、生姜、砂仁等以和胃止呕。六、辨证论治2．瘀血阻络症状：(1)胁肋刺痛，痛有定处;(2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗;(3)舌质紫暗，脉沉弦。六、辨证论治治法祛瘀通络，理气止痛。方药血府逐瘀汤。柴胡——行气疏肝;枳壳——行气宽中;桃红四物——活血化瘀通络养血;牛膝——通利血脉，引血下行桔梗——宣开肺气，载药上行;此方活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气。六、辨证论治临床应用有外伤或瘀血重者用复元活血汤；痛剧者加三七粉吞服。六、辨证论治3．湿热蕴结证症状：(1)胁肋胀痛，甚则牵引肩背，触痛明显，拒按;(2)口苦口干，恶心纳呆，或见黄疸;(3)舌苔黄腻，脉弦滑。六、辨证论治六、辨证论治治法：清热化湿，理气通络。方药：龙胆泻肝汤。柴胡——疏肝理气;栀子、黄芩——清热泻火;龙胆草——清泻肝胆湿热;木通、泽泻、车前——清热利湿;生地、当归——养血益肝。六、辨证论治临床应用：(1)可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃，理气止痛;(2)发热、黄疸：加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。六、辨证论治4．肝阴不足症状：(1)胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重;(2)口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，两目干涩;(3)舌红少苔，脉弦细数。六、辨证论治治法：养阴柔肝，养血通络。方药：一贯煎。生地、枸杞——滋养肝肾;沙参、麦冬、当归——养阴柔肝;川楝子——疏肝理气止痛。六、辨证论治临床应用：头晕目眩甚者：加菊花、黄精、女贞子、天麻以益肾清肝;目涩、视物昏花：加草决明、谷精草、女贞子。七、预防调摄(一)保持身心愉快，避免情志刺激。(二)清淡饮食，忌刺激性食物。(三)劳逸结合，注意休息。八、转归预后1．轻者、治疗得当、及时，预后良好。2．反复发作者，病久难愈。3．病情可发展为肝癌、积聚、黄疸、鼓胀等，预后不良。谢谢