腹泻的病因、分类、临床表现及问诊要点

腹泻(diarrhea)快！快！快！正常排便•次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次•性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%•量：每日排出粪便的平均重量≤200克腹泻•排便次数：增加≥3次/日•性状：稀薄(含水分80%)或带有黏液脓血或未消化食物•量：总量增加200克/日肠内水平衡•24小时进入小肠的液体和电解质:•食物约2L•唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L•24小时内排出:粪便的水分不到0.2L•小肠吸收大部分•大肠吸收1.5L肠内水平衡分泌吸收吸收分泌腹泻产生的因素•吸收•分泌•胃肠运动分类•病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等•病程：急性、慢性•性状：血性、脓性、水样等•发病机制：发生机制•分泌性腹泻•渗透性腹泻•吸收不良性腹泻•动力性腹泻•渗出性腹泻分泌性腹泻•胃液分泌----胃壁细胞和主细胞•肠道分泌----黏膜隐窝细胞•肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞•分泌吸收分泌性腹泻分泌;吸收分泌性腹泻•如霍乱弧菌：•霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度•cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。分泌性腹泻•药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶甲状腺制剂、前列腺素类等•毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等•激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等•先天性：先天性氯泻分泌性腹泻•胰性霍乱：VIP瘤，Verner-Morrison综合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)综合征。•临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。分泌性腹泻特点：•肠黏膜组织学基本正常•肠液与血浆渗透压相同•粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多•禁食不减少或加重腹泻渗透性腹泻•肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻•吸收分泌：吸收；分泌渗透性腹泻•药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等•食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等渗透性腹泻•先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。渗透性腹泻特点•禁食或停药后腹泻停止•粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物吸收不良性腹泻•肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等•吸收分泌;吸收分泌吸收不良性腹泻特点•禁食可减轻腹泻•粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成动力性性腹泻•肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲亢等•肠动力增加动力性腹泻动力性性腹泻特点•粪便稀烂或水样，无渗出物•腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛渗出性腹泻•黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。病因•急性腹泻•慢性腹泻持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻急性腹泻•肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。•医院内感染、抗生素使用亦可引起急性腹泻•全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病•急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等•其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻慢性腹泻•消化系统疾病–胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后–肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾–肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征–肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤–胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除–肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症慢性腹泻•全身性疾病–内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻–药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻–神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻–其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎临床表现•起病及病程•腹泻次数及粪便性质•腹泻与腹痛关系•化验检查•X线及结肠镜检查临床表现•起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤临床表现•腹泻次数及粪便性质：急性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；如细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。临床表现•慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。临床表现•腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。临床表现•化验检查尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。临床表现•X线及结肠镜检查结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。•长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。伴随症状•发热•里急后重•明显消瘦•皮疹或皮下出血•关节痛或肿胀•腹部包块•重度失水伴随症状•发热常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。伴随症状•里急后重（tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。•消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合症。伴随症状•皮疹或皮下出血败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。•关节痛或关节肿痛炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病。伴随症状•包块胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。•重度失水见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。问诊要点•腹泻的起病•大便的形状及臭味•腹泻伴随症状•同食者群集发病的历史•腹泻加重、缓解的因素•病后一般情况变化思考题•举例说明腹泻的发生机制•腹泻按发生机制分类的特点•名词解释：腹泻；慢性腹泻diarrhea•Passageofabnormallyliquidorunformedstoolsatanincreasedfrequency•Acutediarrhea:2weeks;•Persistentdiarrhea:2~4weeks;•chronicdiarrhea:4weeksdiarrhea•Pancreaticcholera;VIPoma谢谢Thankyou