腹痛

腹痛可另查腹痛(概述]腹痛，是指胃脘以下、脐之四旁以及耻骨以上部位发生疼痛而言。包括大腹痛、脐腹痛、少腹痛和小腹痛。大腹痛，指胃脘以下，脐部以上腹部疼痛；脐腹痛，指脐周部位的疼痛；少腹痛，指小腹部的两侧或一侧疼痛；小腹痛指脐下腹部正中的疼痛。腹痛可见于任何年龄与季节。腹痛的名称，始见于《素问．举痛论》。但将小儿腹痛作为病症论述者，则见于《诸病源候论．小儿杂病诸候．腹痛候》，其曰：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也，其热而痛者，则面赤，或壮热，四肢烦，手足心热是也。冷而痛者，面色或青或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也。”此后历代医家多有论述，如《小儿药证直诀．脉证治法》将腹痛分为积痛、虫痛、胃冷虚之证；明《证治准绳。幼科．腹痛》中归纳前人经验，列有寒痛、积痛、虫痛、锁肚痛、盘肠内钓痛、症瘕痛等，对小儿腹痛的病因、症状、分类等论述得较前人更为完善。后世医家承先贤所论，归纳各家之说，将腹痛分为寒、热、虚、实4大类．较易掌握。婴幼儿不能语言，多表现为无故啼哭，如《古今医统。腹痛》说：“小儿腹痛之病，诚为急切，凡初生二三个月及一周之内，多有腹痛之患，无故啼哭不已或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故，大都不外寒热二因。”腹痛是儿科临床常见证候之一，导致腹痛的疾病很多，主要分为3大类：第l类为全身性疾病及腹部以外器官疾病产生的腹痛：常见如败血症、过敏性紫癜、荨麻疹、腹型癫痫、伤寒、卟啉病、扁桃体炎、大叶性肺炎、心肌炎、急性感染性多发性神经根炎、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。第2类为腹部器官的器质性疾病：如胰腺炎、肝炎、胆道疾病、肠梗阻、肠套叠、阑尾炎、腹膜炎、溃疡病穿孔、肠道寄生虫病、急性肾盂肾炎、泌尿系结石、腹腔淋巴结炎等。第3类为功能性腹痛、主要为再发性腹痛(Recurrentabdominalpain)，约占腹痛患儿总数的50％一70％。本篇所讨沦的以第3类腹痛为主，其它类型的腹痛应在明确病因诊断并给以相应治疗的基础上，参考本条内容辨证论治。(病因病理)一、病因多种病因会引起腹痛，常见者有外感、食伤、正虚、情志内伤4种因素。1．外感因素外感风、寒、暑、湿之邪均可引起腹痛。外感风寒由于调护不当，衣被单薄，风冷之邪侵入脐腹，或因过食生冷瓜果，中阳受戕。寒主收引，寒凝气滞，则经络不畅，气血不通则腹痛，因小儿稚阳未充，故寒凝气滞者多见。暑湿内犯常于夏令之时，外感暑湿，内犯胃肠，暑湿秽浊之气与肠胃水谷相互交结，致使气机窒塞，升降失调，上不能发越，中不能运化，下不能传导，吐泻不得，腹部绞痛。2．食伤因素小儿脾常不足，运化力弱，乳食又不知自节，故易伤食。如过食油腻厚味，或饮食强食，临卧多食或误食变质不洁之物，致食积停滞，郁积胃肠，气机壅塞，痞满腹胀腹痛。或平素过食辛辣香燥、膏粱厚味，胃肠积滞，或积滞日久化热，肠中津液不足致燥热闭结，使气机不利，传导之令不行而致腹痛。或喜食生冷瓜果，进食不洁之物，使虫卵进入肠道，孳生成虫，蛔虫在腹内扰动不安，可发生蛔虫性腹痛。3．正虚因素素体阳虚，或病后体弱，脾胃虚寒，脾阳不能运展，致寒湿内停，气机不畅，气血不足，失于温养，腹部绵绵作痛。4．情志因素小儿情志怫郁，肝失条达，肝气犯胃，气机窒塞，导致气血运行不畅而腹胀痛。二、病理1．病变在脾和六腑腹痛的病变脏腑主要在脾和六腑，无论是外感、伤食，或者正虚、情志外伤，其共同的病理变化是气滞于脾和六腑，脾喜运而恶滞；六腑以通为用，不通则痛。2。病理因素为气滞腹痛的发生，与气滞有密切的关系。小儿脾胃薄弱，经脉未盛，外易为风寒暑湿之邪所侵袭，内易为乳食所伤。六腑以通为顺，经脉以流为畅，再如情志不畅，跌仆外伤均可引起气机壅塞，气血受阻，经脉失调，凝滞不通，不通则痛，故而腹痛。3。病机属性辨寒热腹痛的不同证候，主要由不同的病因产生，加上上小儿素体差异，其病机属性有寒热之分。一般外感风寒，或过食生冷，或素体阳虚而腹痛者，多属寒性腹痛，暑湿内犯，过食辛辣香燥或膏粱厚味成积滞，热结阳明而腹痛，多为热性腹痛。至于蛔虫内扰及气滞血瘀致腹痛者，常表现为寒热错杂之证。4．病情演变分虚实腹痛因其致病属性不同，受病脏腑、经络有别，故有不同的表现。其发病急，变化快，因寒、热、食、积、虫等损伤所致者，多为实证。其起病缓，变化慢，常因脏腑虚弱所致者，多为虚证。但二者常可相互转化，实证未得到及时恰当治疗，可以转为虚证或虚实互见，如因误治失治，可迅速出现腹胀、便血、高热及谵语，甚至阴阳离决之变证。(诊断与鉴别诊断]一、诊断要点1．部位①右上腹痛：腹内疾病多为肝、胆、膈下病变；腹外疾病多为右膈胸膜炎、肋间神经炎，心功能不全。②上中腹痛：可见于十二指肠、胃、胰腺，小肠(急性出血性小肠炎)、肠系膜淋巴结炎。③左上腹痛：可见于急性胰腺炎、脾肿大、左膈胸膜炎、左肋间神经炎。④脐周痛：可见于肠蛔虫、肠炎、肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎；腹外如心包疾患。⑤腰部痛：肾、输尿管疾病。⑥右下腹痛：可见于阑尾、回肠、疝、卵巢等之病变。⑦左下腹痛：可见于结肠、顽固性便秘、疝、卵巢等病变。⑧弥漫性及不定位腹痛：可见于腹膜、肠(穿孔、梗阻)、大网膜病变；腹外疾病如中毒性、代谢性、过敏性疾病，结缔组织疾病、功能性疾病和癫痫。2．应排除的器质性疾病有以下情况者多考虑外科性疾病：①急骤起病，多无先驱症状，腹痛由轻渐重，由含糊到明确，由局限到弥漫，剧痛，特别是疼痛超过3小时。②先有腹痛，后有发热。⑧先有腹痛，然后有全身症状，如频繁呕吐，但不腹泻，尤其伴有便秘，肛门不排气、腹胀等更提示梗阻性疾病的可能。④有压痛及腹肌紧张等腹膜刺激征，或能扪到肿块，或体征局限于腹部。可有放射痛。3．机能性腹痛由于肠管蠕动异常或肠管壁痉挛引起的腹痛，如婴儿阵发性腹痛．功能性再发性腹痛。前者与饮食不当、胃肠胀气有关，后者多见于儿童，有周期性发作，其发病原因与精神因素或植物神经功能紊乱有关。二、鉴别诊断1．全身性疾病及腹部以外器官疾病产生的腹痛①呼吸系统疾病引起的腹痛常有咳嗽，或扁桃体红肿，肺部有罗音等。②心血管系统疾病引起的腹痛常伴有心悸、心脏杂音、心电图异常。③神经系统疾病引起的腹痛常反复发作，脑电图异常，服抗痫药有效。④血液系统疾病引起的腹痛常有贫血，血象及骨髓象异常。⑤代谢性疾病引起的腹痛如糖尿病有血糖、尿糖增高，铅中毒有指甲、牙齿染黑色，卟啉病有尿呈红色、曝光后色更深可助诊断。2．腹部器官的器质性病变①胃肠道感染如急性阑尾炎、肠结核、腹泻病、急性坏死性肠炎、肠寄生虫病，除有腹痛外，还有饮食不调史及感染病史，大便及血象化验有助诊断。②胃肠道梗阻：肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝有腹痛及腹胀和梗阻现象，全腹压痛，腹肌紧张．肠鸣音消失，X线可助诊断。⑧肝胆疾病如胆道蛔虫、肝炎、胆囊炎、胆石症，常有右上腹阵痛和压痛，肝功能异常及B超可助诊断。④泌尿系疾病如急性肾炎、尿道畸形、结石、感染，常有腰痛、下腹痛、尿道刺激症状，尿检异常，X线可助诊断。⑤下腹痛对少女要注意有无卵巢囊肿扭转、痛经。⑥内脏肝睥破裂有外伤史，常伴有休克等。配合实验室及医学影像诊断技术检查，可以作出诊断。3．再发性腹痛①腹痛突然发作，持续时间不太长，能自行缓解。②腹痛以脐周为主，疼痛可轻可重，但腹部均无明显体征。⑧无伴随的病灶器官症状，如发热、呕吐、腹泻、咳嗽、气喘、尿频尿急尿痛等。④有反复发作的特点，每次发作时症状相似。(辨证论治)一、证候辨别：1．辨识常证(1)问病情辨病位小儿腹腹痛，大孩子能自述其痛苦，婴幼儿不能言或言不足信，则需细心观察，详细询问家属及陪人．一般来讲，腹痛难忍，小儿必呱呱啼哭，弯腰捧腹，或时缓时急，呻吟不已者，多为腹痛。再结合病史，腹痛的部位、剧烈程度，伴随症状综合分析，若大腹痛者病在脾胃、大肠、小肠，小腹痛者其病多在膀胱和大肠，脐腹痛多属大小肠，肝胆病多为右上腹痛，若虫积痛多在脐周阵痛，右下腹痛多为肠痈，少腹痛多属足厥阴肝经腹痛及疝气腹痛．(2)区别气血虫食腹痛由气滞者，有情志失调病史，腹部胀痛，时聚时散，痛无定处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹。属血瘀者，有跌仆损伤手术史，腹部刺痛，痛有定处，按之痛剧，局部满硬。属虫积者．有大便排虫史，或镜检有虫卵，脐周疼痛，时作时止。属食积者，有乳食不节史，见嗳腐吞酸，呕吐不食，脘腹胀满。．(3)明辨虚实寒热腹痛有虚实之异。急性腹痛多属实证，其痛有定处，拒按，痛剧而有形，饱而痛甚，兼有胀满，苔黄腻厚，脉大有力，服攻下药有效。慢性腹痛多虚，其痛无定处喜按，痛缓而无形，饥则痛作，兼有闷胀，舌淡少苔，脉弱无力，服补药痛减。、腹痛还有寒热之分，如热邪内结，疼痛阵作，得寒痛减，兼有口渴引饮，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄少津，指纹紫，脉洪大而数者属热。暴痛而无间断，得热痛减，兼有口不渴，下利清谷，小便清利，舌淡苔白滑润，指纹紫，脉紧或迟者属寒。’腹痛证候，往往相互转化，互相兼夹。如寒痛缠绵发作，可以郁而化热，热痛日久不愈，可以转为虚寒，成为寒热交错证。气滞可以导致血瘀，血瘀而影响气机的流通，虫积可以兼夹食滞，食滞有利于虫体的寄生。必要时结合实验室检查，综合研究，辨证分析。2．辨识轻重腹痛轻证，见于体质好，病程短，精神尚好的小儿，如食积腹痛，稍加调理即愈。如体质较差，病程较长，正气不足的小儿，患虚寒腹痛，就需较长时间治疗方能见效。单纯性腹痛治疗较易，兼有它症的治疗较难。急性腹痛卒然起病，疼痛剧烈，变化迅速，多为新病，也有是由慢性腹痛因各种因素诱发而成，证情复杂，有外感内伤之分，气血虫食之异，虚实寒热之别，若经久不愈，正气暗耗，可转为慢性腹痛，而慢性腹痛若误治或失治，可以转为急性腹痛。如果腹痛暴急，迅速伴有腹胀、便血、高热、谵语，甚至大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝之虚脱证候，如不及时抢救则危殆立至。二、治疗原则腹部多由六腑所居，六腑以通为顺，经脉气血以流为畅，腹痛发生由于腹部的经脉气机不通畅，不通而痛，因此治疗原则是调理气机，疏通经脉为主。根据腹痛的不同性质，分别采用温散、泻热、攻下、消导、行气、活血、镇痛、运脾、补虚缓急等法，使腑气畅通，通则不痛，正如《医学真传．痛证》说：“夫通则不痛，理也．但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，妄矣。”叶天士又有。初痛在经”，“久痛入络”之说，其治采用辛润活血通络之法，对于瘀血阻滞，日久不愈之症，尤为相宜。古人还有“痛无补法”之说，虽小儿腹痛实证多而虚证少，但也决无不用补法之理，要谨守病机，随证施治。对难治和危重患儿，还要中西医多种方法配合治疗，以提高疗效。三、分证论治使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。1．寒积腹痛证候表现腹部疼痛，阵阵发作，痛处喜暖，得温则舒，遇寒痛甚，肠鸣漉漉，面色苍白，痛甚者，额冷汗出，唇色紫暗，肢冷，或兼吐泻，小便清长，舌淡红，苔白滑，指纹色红，脉沉弦紧。辨证要点常有外感寒邪或饮食生冷病史，寒主收引，故其腹痛特点，为拘急疼痛，肠鸣切痛，得温则缓，遇冷痛甚。治法主方温中散寒，理气止痛。养脏散加减。方药运用常用药：当归、沉香、广木香、紫苏、肉桂、丁香、川芎。腹部胀满加砂仁、枳壳；恶心呕吐加半夏、藿香；兼腹泻加炮姜、煨肉豆蔻；抽掣阵痛加小茴香、延胡索。2．痧胀腹痛证候表现卒然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，面色苍白，手足厥冷，头额多汗，舌淡胖，苔白滑腻，指纹淡，脉沉伏。辨证要点常在夏季闷热时感受暑邪而发病，暑湿内干肠胃，中焦气机窒塞，上下不得宣通而发病。其特点是卒然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，又因浊气不降，清气不升，故烦躁闷乱；阳气郁闭不能宣达，以致面色苍白，手足厥冷，所谓“干霍乱症”，俗称“急痧”，也称“绞肠痧症”。治法主方化浊辟秽，理气开闭。玉枢丹。方药运用常用药：玉枢丹以开水糖