第十一章 弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation，DIC）内凝系统胶原凝血酶原凝血酶选择通路传统通路外凝系统纤维蛋白原纤维蛋白单体KPKⅫⅫaHKⅪaⅪⅫaⅩaⅦTFⅦaCa2+ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+Ca2+ⅨⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅩⅩⅢⅩⅢaCa2+Ca2+稳定的纤维蛋白（组织因子）纤溶酶原纤溶酶活化素纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶FDP（FY、FX、FD、FE）纤维蛋白溶解系统纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的解裂碎片Fidrin(ogen)degradationproducts抗凝血作用抑制血小板聚集和黏附纤维蛋白溶解系统和FDP第二节弥散性血管内凝血的原因和机制在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血，凝血酶增加，从而引起一个凝血功能障碍为主要特征的病理过程。此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血一、概念：类型主要疾病感染性疾病肿瘤性疾病妇产科疾病创伤及手术革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等各种恶性肿瘤，如胰腺癌、结肠癌等流产、妊娠中毒症、子痫、胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂、剖腹产手术等严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、器官移植术等二、DIC常见病因三、发病机制（一）启动外源性凝血系统1、原因：大手术、创伤、感染、产科意外、恶性肿瘤或实质脏器坏死等2、机制：组织受损→组织因子释放→与凝血因子Ⅶ结合→启动外源性凝血系统1、原因：细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物、内毒素、羊水、转移的肿瘤细胞。2、机制：⑴、血管内皮细胞损伤释放组织因子⑵、血管内皮细胞的抗凝作用降低（血栓调节蛋白/蛋白C和硫酸乙酰肝素/抗凝血酶系统功能降低）。（二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失衡凝血酶原凝血酶血栓调节蛋白凝血活性降低蛋白C活化蛋白C灭活Ⅴa、Ⅷa蛋白S内皮细胞表面蛋白C蛋白S及血栓调节蛋白的作用⑶血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶酶原激活物抑制物增多，纤溶活行降低。⑷血管内皮受损使NO、PGI2、ADPase等产生减少，血小板黏附聚集。⑸启动内源性凝血系统。接触激活：致病因素→血管内皮细胞受损→内膜下胶原暴露→与因子Ⅻ结合→精氨酸构型改变→丝氨酸残基暴露→Ⅻ因子激活。酶性激活纤溶酶胰蛋白酶激肽释放酶原激肽释放酶ⅫⅫa血管内皮细胞的抗凝作用外伤肾上腺素凝血酶ADPNOPGI2ADPase抑制血小板聚集阻止血液凝固纤维蛋白溶解组织因子途径抑制物Ⅹa、Ⅶa、TF-+肝素血栓调节蛋白蛋白C活化凝血酶蛋白S灭活Ⅴa、Ⅷa抗凝血酶ⅢⅩa、Ⅱa-纤溶酶原激活物纤溶酶⑹激肽系统激活后可激活补体系统促进DIC的形成（三）、血细胞大量破坏，血小板被激活•红细胞破坏→红细胞素、ADP→凝血•白细胞凝血•血小板第二信使生理效应内毒素、IL-1、TNFα激活剂胶原凝血酶肾上腺素ADPTXA2PAFcAMPIP3DG血小板黏附活化聚集释放强激活剂TX合成酶弱激活剂分泌肌动球蛋白Ca2+-钙调蛋白肌浆网（血小板内）（膜）TXA2TXA2PGG2/PGH2AACOPEPLA2PCGpPLCPKCDGPIP2IP3血小板激活过程ADP5-HT纤维蛋白原凝血酶敏感蛋白纤维连接蛋白激活剂血小板第二信使纤维蛋白原二聚体血小板骨架蛋白再构筑血小板的扁平、伸展、聚集、活化磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂含有-羧基谷氨酸的Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原等Ca2+凝血酶纤维蛋白网坚固血栓配体诱导的结合部位活化的血小板膜上的纤维蛋白原受体+（四）、促凝物质进入血液胰蛋白酶入血急性坏死性胰腺炎凝血酶原凝血酶凝血含有两种促凝成分的斑蝰蛇毒Ca2+锯鳞蝰蛇毒Ⅴ活性↑DIC发生机制第二节影响弥散性血管内凝血发生发展的因素一、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损→吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力↓→功能处于“封闭”状态→DIC发生。二、肝功能严重障碍1、蛋白C与抗凝血酶Ⅻ（AT-Ⅲ)抗凝物质合成减少2、FⅨa、FⅩa、FⅪa等促凝物质灭活降低3、肝细胞坏死，释放组织因子1、妊娠①、妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ等）↑；而AT-Ⅲ、纤溶酶原激活物（t－PA）、尿激酶u－PA↓；②、胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（plasminogenactivalorinhibitor，PAI）↑三、血液高凝状态2、酸中毒①损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血系统，引起DIC的发生。②血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高；③肝素的抗凝活性减弱；④血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态四、微循环障碍①、酸中毒②、内皮损伤③、血液淤滞五、不适当地应用纤溶抑制剂6一氨基已酸、对羧基苄胺过度抑制了纤溶系统，也可导致DIC的发生。第三节弥散性血管内凝血的分期和分型一、分期1．高凝期特点：血液的高凝状态2．消耗性低凝期特点：凝血因子和血小板被消耗而减少3．继发性纤溶亢进期特点：激活纤溶系统血液处于低凝状态二、分型（－）按DIC发生快慢分型1．急性型特点：在数小时或l－2天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。常见于严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。2．慢性型特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现较轻，不明显。常见于恶性肿瘤、胶原病3亚急性型特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。（二）按D1C的代偿情况分型根据凝血物质的消耗与代偿情况可将DIC分为：1失代偿型特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。2．代偿型特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上保持平衡3．过度代偿型特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过其消耗第四节弥散性血管内凝血的功能代谢变化DIC的临床表现出血脏器功能障碍休克贫血（一）表现：出血常为DIC患者最初的表现。可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。一、出血（二）机制：1、凝血物质被消耗而减少2、纤溶系统激活作用：降解纤维蛋白水解凝血因子3、FDP的形成作用：①X，Y，D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合→抗血栓形成②Y，E片段有抗凝血酶作用→抗凝血③多数碎片可与血小板膜结合→血小板的粘附、聚集、释放功能↓→血栓形成↓（三）、检查FDP片段在DIC的诊断中的意义：1．“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest）DIC患者呈阳性反应2．D一二聚体检查不仅是反映继发性纤溶亢进的重要指标也是DIC诊断的重要指标纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白单体可溶性复合物（SFMCFM+x′）凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白自我融合沉淀FMFDP（x′）FDP（X、Y、D、E）血浆鱼精蛋白副凝实验原理DIC→微血管内微血栓→缺血性器官功能障碍。累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死，导致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）。累及垂体发生坏死，可致席汉综合征（Sheehansyndrome）。神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状。（二）脏器功能障碍DIC和休克可互为因果，形成恶性循环机制：1、微血管内大量做血栓形成→回心血量↓↓2、广泛出血→血容量↓3、心肌损伤→心输出量↓4、激肽系统、补体系统和纤溶系统激活→血管活性物质→微血管平滑肌舒张→通透性增高→外周阻力↓→回心血量↓5、FDP→微血管的舒张→外周阻力↓（三）休克●微血栓形成,回心血量↓●血管活性物质↑→通透性↑●出血●脏器功能↓●FDP的作用DIC休克●血液高凝状态血流速度变慢●血管内皮损伤激活内源性凝血系统●组织因子入血，启动外源性凝血系统●血细胞破坏性质：微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia）临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新月形等）机制：1、DIC→微血管内纤维蛋白丝→红细胞被切割→红细胞碎片2、内毒素→红细胞变形性↓→红细胞脆性↑（四）贫血微血管病性溶血性贫血血片中的裂体细胞红细胞碎片的形成机制第五节弥散性血管内凝血防治的病理生理基础1．防治原发病2改善微循环3．建立新的凝血纤溶间的动态平衡