70幽门螺杆菌

1.Hp培养有学者认为，细菌培养方法作为细菌性微生物诊断的“金标准”，Hp培养应该大力提倡。经征求意见，认为Hp培养作为经典的方法值得推荐，但过份要求Hp培养作为诊断标准可能使Hp检测变得复杂、缓慢和降低效率，应根据其特点合理应用：（1）优点：可获得宝贵的Hp菌株；用于菌株分型、科研及临床药敏试验（2）优点：能检出少量的Hp感染（3）但技术要求相对较高，多种原因可致失败：如Hp球形变、培养基不新鲜，选择性抗生素浓度不合适、培养条件不合适、杂菌或霉菌污染等（4）需时3~5天，菌落很少时需6~9天；一次培养时间过长不易传代，且Hp发生球形变时鉴别困难（5）不能仅根据菌落形态诊断，仍需生化及形态学鉴定：虽菌落有其特点（针尖大的隆起、湿润、透明或半透明菌落），但当杂菌受抗生素抑制时与Hp生长良好时菌落就相当接近（6）需胃镜检查取材或吞线等方法取材；（7）方法：①现场用胃粘膜在平板上接种：需要新鲜培养基、微氧气体环境（烛罐法）、室温下数小时内送检；②在保菌液中低温下3天内培养或超低温数周内培养，接种时采用梯度单向双平板涂沫接种可提高检出效率，避免污染干扰（8）特别适用：用于根治失败者药敏试验，不规则治疗后或某些胃内生境不利于Hp生长的情况：如胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎、胃癌患者RUT阴性时活检胃粘膜低温保菌梯度单向双平板涂沫接种法平板一平板二单平板培养：胃内清洁，粘膜标本水份较少双平板培养：胃内不够清洁（如胃癌、胃潴留时），及粘膜水份过多时南方医院Hp培养情况：培养环境：器材：（原用）厌氧罐+培养箱→厌氧培养箱。微环境：CO2约8%，O2约5%，N2约80%（平衡用），H2约5%（非必需，但与厌氧菌培养合用）。→抽气至-500mmHg,充入无氧的混合气（10%CO2、5%H2、85%N2）；如平板少，无混合气，可点蜡烛消耗多余氧气，效果稍差培养基：（上海）空肠弯曲菌培养基琼脂+选择性抗生素（全量与半量无差异）+冻融羊血约5%（过多并不好），可加0.05~0.1%蛋黄（Hp生长更快，更好但易球形变）培养时间：培养3天，阴性可加2天接种方法：培养基要求：新鲜，多现制现用，超过1周效果差。现场接种：原先常用，阳性率高。需厌氧罐、培养基、接种、点蜡烛至微需氧→重新抽气换气在厌氧培养箱（杭州产）中培养低温保菌接种--直接涂布：胃粘膜保存于含0.1mL含30%甘油的布氏肉汤保菌液中，至-10~-15℃，3天内接种平板（梯度单向平板涂沫），阳性率高，组织可置-70℃保存备用。--组织研磨涂布：较少用，易污染培养效果：培养2~3天形成明显菌落菌落数（1~数个菌落~纯培养样++++）72小时开始出现球形变（生长过度）部分RUT阴性者可培养出数个~数十个Hp菌落偶有失败：气体因素、温度控制、培养基因素、标本自溶因素、标本杂菌过多、霉菌污染等典型病例：胃窦胆汁反流性胃炎，RUT（-），培养：数个~数十个Hp样菌落，增菌鉴定）；胃体较多浅表隆起糜烂，RUT（++++），培养（++++）应用：分离少见疾病的Hp：胃癌等,用于科研2.生化检测尿素酶：Hp具有特征性的强尿素酶活性（但不能与Hh感染鉴别），尿素酶依赖性试验主要有：RUT：快速、准确、价廉，适合胃镜检查时用；但胆汁反流性胃炎、胃窦病变严重、萎缩等可致分布不均及Hp量少而出现假阴性14C-UBT：快速无创，Hp分布不均对结果影响不大，有定量价值，适合疗判定；安全13C-UBT：同上，费用较高15N尿氨排泄试验：开展尚少其他酶：触酶(+)、过氧化物酶(+)、马尿酸钠水解酶(-)等：用于菌株鉴定3.形态学检测Hp具有典型的螺旋形或弯曲杆状形态(1)涂片镜检：胃粘膜涂片/印片Gram染色镜检阳性率高，简便，可鉴别Hh感染菌落涂片暗视野镜检简便，可观察动力、纯度菌落涂片Gram染色镜检可了解Gram染色特征(2)组织切片染色检查：如Warthin-Starry银染色：对比度最好，阳性率最高，可检出极少量的Hp甲苯胺兰染色：简便，临床常用改良Giemsa染色：简便，临床常用石炭酸复红染色：对比差Gimenez染色：对比好，较繁琐吖啶橙染色：对比好，较繁琐阿的平染色：对比好，较繁琐组织切片免疫组化染色检查：原位检查Hp形态变异者佳表1.几种组织学染色对Hp诊断评价染色方法背景着色反差评价HE红红较差(+)%低，组织病理Warthin-Stary棕黄棕黑很好(+)%最高，较繁琐改良Giemsa红紫红好(+)%高，简单甲苯胺兰浅浅兰好(+)%高，简单石炭酸复红红红较差(+)%低，简单Gimenez有荧光好(+)%高，较繁琐吖啶橙有荧光好(+)%高，较繁琐阿的平有荧光好(+)%高，较繁琐免疫组化好(+)%高，可诊断或鉴别形态变异者4.Hp的免疫学检测方法（1）检测（粪便/血液）抗原者，可用于现症感染诊断，其意义与RUT，UBT等相同（2）检测抗体者，非现症感染诊断方法，因Hp感染早期可呈阴性，Hp根除近期仍呈阳性；适合于Hp感染除外诊断，回顾性病因分析（3）检测Hp全菌抗原/抗体者，假阳性率稍高，不能分型（4）检测单一或不同抗原/抗体：均可进行免疫分型，但前者假阴性率偏高且欠全面Hp免疫印迹检测方法能检测Hp感染时血清学反应的全貌，能较好对Hp进行免疫分型一般不能确定现症感染，但尤其适合病因研究及流行病学调查在Hp阴性诊断（除外近期Hp感染）中有较大意义Hp感染早期可呈阴性粪便Hp抗原检测方法用于诊断现症感染治疗早期（如用药2~3天内）对检测无影响Hp量少时可出现假阴性不能对Hp菌株进行分型，对Hp菌株的致病性需结合临床及胃镜结果考虑由Hp全菌抗原制备的一抗需除外肠道其他交叉抗原的影响目前价格偏高，需集中检测，出结果较慢阳性阴性合计阳性43124455阴性30340370合计461364825敏感度：93.49%(431/461)；特异度：93.40%(340/364)阳性预告值：94.50%(430/455)；阴性预告值：91.89%(340/370)准确率：93.45%(771/825)HpSA检测Hp联合检测诊断表2.上海、北京、广州、南京六家大医院对HpSA检测的总体评价血清Hp抗原检测方法能确定现症感染不能对Hp菌株进行分型，对Hp菌株的致病性需结合临床及胃镜结果考虑由Hp全菌抗原制备的一抗需除外其他系统交叉抗原的影响Hp量少时可出现假阴性目前应用经验尚少尿Hp抗体检测方法意义与查血Hp抗体相近，但抗体滴度低结果稍差比较适合抽血不便的人群，如小儿5.Hp的分子生物学检测方法DNA：寡核苷酸探针杂交，HpDNA特异PCR检测，敏感、特异，可用于流行病学调查，但可能受污染影响，需严格设定对照。RNA：RT-PCR较敏感，主要用于Hp的致病机制研究生物芯片技术：DNA芯片、蛋白质芯片方法分类—是否需要胃镜检查1.侵入检查Hp培养，RUT，涂片，组织学，胃粘膜标本PCR、胃液sIgA检测2.非侵入性检查血清Hp抗原、Hp-IgG、IgM或唾液sIgA检测、粪便Hp抗原检测、尿Hp抗体检测、13C/14C尿素呼气试验，15N尿氨排泄试验，粪便/口腔/胃粘液（吞线法）Hp-PCR关于修改意见的几点思考关于Hp培养由于Hp培养方法的推广应用，Hp培养的技术障碍已日益减少--可行目前大量应用抗Hp的药物使依赖尿素酶试验的检出率下降，出现部分假阴性（Hp菌量少，致病意义弱）--需要Hp耐药菌株的出现，治疗失败增多，有必要行药敏试验--必要Hp菌株分型及科研需要行Hp培养--需要现场接种培养或低温保菌输送接种培养--需尽可能简便有效关于Hp分型Hp菌株差异与其致病性有关--基因型Hp感染时的机体反应性（年龄、病程及免疫反应状态）与病情及转归有关--免疫型Hp相关性难治性重症疾病（溃疡、萎缩及胃癌等）早期--需确定Hp菌型，以利预防和预测转归目前Hp分型标准尚未确定，仍需大量的研究建议制定Hp阴性诊断标准必要性1.下列情况易出现假阴性:Hp分布不均：如胃癌、萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎及口腔等胃外Hp定植Hp数量太少：不规则治疗，胃内生境改变不利生长等2.某些研究需要明确Hp是否真正阴性故应建立Hp阴性标准。Hp阴性诊断标准（供讨论）如病程较长（大于1mo)者，Hp抗体（-），则Hp（-），Hp抗体滴度呈进行性快速下降者或免疫印迹检测呈痕迹反应，Hp（-）多点Hp培养（-）或PCR（-），则Hp（-）多点(窦、角、体、底）Hp形态学+RUT（-），则Hp（-）一个月未曾服用抗生素、抑酸药、中药等，UBT/HpSA（-），则Hp（-）上述满足任一项者，Hp（-）关于Hp根除后复发或再感染复发：因体内残存Hp而在一定条件下再次发病--胃内Hp残留，变异，异位（胃贲门、胃底、口腔）菌株特点：前后检出的Hp菌株多相同，也可能不同（多株感染，耐药株残留等）再感染：体内Hp已根除，后因外来Hp而导致再次感染（来源：饮食、配偶等）菌株特点：前后检出的Hp菌株可相同或不同两者区别困难：菌株差异不特异：一人可多株感染，耐药株残留（复发菌株可不同）；或Hp常见菌株感染、或来自家人相同的菌株（再感染菌株可相同）形态学检查+生化（-）：常见部位Hp（-）≠体内Hp（-），或Hp太少时（胃癌或萎缩性胃炎等）二者均（-）流行病学：口腔中有Hp，Hp可在家庭内传播，夫妻Hp感染相关，母子Hp感染相关对策：考虑Hp阴性诊断标准需根除Hp者，配偶也需检测Hp，也需根除Hp。对幽门螺杆菌诊断标准修改草案Hp培养阳性或下列四项中任二项阳性者，诊断为Hp阳性：①Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫组化染色）；②尿素酶依赖性试验（RUT、13C或14C-UBT）；③免疫学检测（抗原或抗体）；④特异的PCR检测。Hp的流行病学调查可根据研究目的和条件，在上述试验中选择一项或二项。Hp感染的科研诊断标准下列三项中任一项阳性者，则诊断Hp阳性：①Hp形态学（涂片或组织学染色）；②尿素酶依赖性试验（RUT、13C或14C-UBT）。③粪便抗原检测Hp感染临床诊断标准抗Hp治疗停药至少4wk后复查：①Hp形态学检测阴性；②尿素酶依赖性试验（RUT、13C或14C-UBT）阴性。③粪便抗原检测？用于临床目的，选做一项即可；用于科研目的，需两项均阴性。需取活组织检查者，用于临床目的，取胃窦粘膜；用于科研目的，取胃窦和胃体粘膜。如Hp分布不均因素明显，均需多点取材Hp感染的根除标准Hp阴性诊断标准（新增，供讨论）如病程较长（大于1mo)者，Hp抗体（-），则Hp（-），Hp抗体滴度呈进行性快速下降者或免疫印迹检测呈痕迹反应，Hp（-）多点Hp培养（-）或PCR（-），则Hp（-）多点(窦、角、体、底）Hp形态学+RUT（-），则Hp（-）一个月未曾服用抗生素、抑酸药、中药等，UBT/HpSA（-），则Hp（-）上述满足任一项者，Hp（-）