COPD的营养治疗(苏州市立医院林汤)

慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态和营养支持治疗南京医科大学附属苏州市立医院东区呼吸科林盪疾病治疗与康复中一个需要关注的问题丢失30%～40%体重时就存在生命危险慢性病疾病相关营养不良老年化的器官功能衰退主要内容哪些病人需要营养支持并获得收益如何更好的实施肠内营养支持营养不良的发生机制与营养需求COPD患者营养状况及营养不良的危害体重指数(BMI)18.5kg／m2，并结合临床情况作为判定标准稳定期COPD营养不良发生率20%-35%AECOPD营养不良发生率高达70%COPD患者发生营养不良的一个通常标志就是体重减轻（3月内下降5%或6月内下降10%）体重减轻是COPD患者死亡率的独立危险因素，在重度COPD患者二者的相关性更强COPD营养不良的界定COPD患者普遍存在营养障碍COPD患者营养状况1.WoutersEF.NutritionandmetabolisminCOPD.Chest2000;117:274S–280S2.HallinR,GudmundssonG,SuppliUlrikC,etal.Nutritionalstatusandlong-termmortalityinhospitalisedpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).RespirMed2007;101:1954–1960VermeerenMAP,CreutzbergEC,ScholsAMWJ,etal.3,。Prevalenceofnutritionaldepletioninalargeout-patientpopulationofpatientswithCOPD.RespiratoryMedicine2006;100:1349–1355营养不良对呼吸系统的影响呼吸中枢：通气驱动呼吸肌的结构和功能肺的防御机能营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响肺部感染↑肺表面活性物质减少细胞免疫机能↓呼吸肌纤维体积↓呼吸肌力↓损害呼吸道上皮细胞再生↑呼吸肌疲劳↓通气驱动力《实用临床营养学》2006年2月吴国豪COPD患者营养不良的发生机制COPD患者营养不良的发生机制•机体能量消耗增加•胃肠道消化吸收功能障碍•机体分解代谢的增加•摄入减少•其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识COPD患者营养不良的发生机制机体能量消耗增加•气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加•每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍•COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显•热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻COPD患者营养不良的发生机制胃肠道消化吸收功能障碍•营养物质和必需营养素的摄入减少•抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食COPD患者营养不良的发生机制机体分解代谢的增加•感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加•COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天0.4±0.2gCOPD患者营养不良的发生机制摄入减少•年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少•进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。COPD患者营养不良的发生机制其他因素•适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生•抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用COPD患者营养不良的发生机制•COPD患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不足营养不良的分类营养不良的分类•蛋白质营养不良•蛋白质-能量营养不良•混合型营养不良营养不良的分类蛋白质营养不良•部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常营养不良的分类蛋白质-能量营养不良•此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。营养不良的分类混合型营养不良•具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。COPD患者营养评价参数COPD患者营养评价参数•人体测量—体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重的百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）•生化检测—肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA）•功能分析—免疫活性以及肌肉生理学。人体测量-体重测量•长期的体重下降是反映能量负平衡的标志•实际体重与理想体重（IBW）的比值常可用来判断营养不良•肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差•在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。人体测量-体重测量体重的评定指标•实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=实际体重/IBW×100%80%消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖人体测量-体重测量体重的评定指标•体重改变（%）=[通常体重（kg）-实测体重（kg）]通常体重（kg）×100%•时间中度体重丧失重度体重丧失1周1%-2%2%1月5%5%3月7.5%7.5%6月10%10%人体测量-体重测量体重的评定指标•体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）•BMI是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标•肥胖≥25正常值18BMI25蛋白质-热量营养不良Ⅰ级17.0-18.4蛋白质-热量营养不良Ⅱ级16.0-16.9蛋白质-热量营养不良Ⅲ级16.0人体测量肱三头肌皮褶厚度（TSF）•测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值。•正常值：男性8.3mm；女性15.3mm•同体脂（BF）有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响人体测量-上臂围与上臂肌围•上臂围（AC）上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量•上臂肌围（AMC）间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于2.8g%时，87%的患者出现AMC值下降；AMC（cm）=AC（cm）-TSF×3.14（cm）正常值：男性24.8cm；女性21.0cm生化检测-肌肉组织•24小时尿肌酐测定肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄等因素的影响。肌酐/臂长指数（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。•总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，健康人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。•尿3-甲基组氨酸（3-MH）来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。生化检测-内脏蛋白•血清白蛋白最常用的指标当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。•前白蛋白半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价•转铁蛋白半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查生化检测-氮平衡24小时氮排出量的计算¤直接测定尿氮法24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg¤尿素氮代替尿氮测定法24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g¤氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-[尿尿素氮(g/d)+3]负氮平衡表示机体处于分解状态:-5~-10g/d轻度;-10~-15中度;-15重度分解代谢生化检测-血浆氨基酸谱•重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降•必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更为明显•EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少•NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降免疫功能的评价总淋巴细胞计数•非可靠指标•合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC1200/ml有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响皮肤迟发性超敏反应（SDH）•于前臂皮内注射0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直径大于5mm为正常•常用抗原为植物血凝素、结核菌素等•中度营养不良时,皮肤试验大多阴性肌肉生理学•神经肌肉电刺激•磁共振：31P核磁共振•握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储备和骨骼肌的肌蛋白量•呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力•跨膈压、跨肺压的测定身体构成评估•方法同位素稀释法、总体钾法、中子活化法、双能X线吸收法、核磁共振法等•缺少比较方法和标准指标•费用昂贵营养状态的评价方法KyleUG,JanssensJP,RochatT,etal.Bodycompositoninpatientswithchronichypercapnicrespiratoryfailure.RespirMed,2006,100:2442252.膳食调查24h回顾性法、食物频数法以及膳食史法人体测量身高、体重、皮摺厚度、生物电阻抗、双能X线、MR等其他营养缺乏体征如Bitot’sspot、口角炎、反甲等生化检查前白蛋白、白蛋白、相关组织水平代谢物及酶活力检查内容1内容2内容3内容4虽然约1/3以上的COPD患者存在体重的下降以及低体重的现象，但BMI在判断COPD患者营养状况时存在局限性有研究显示即使BMI正常或增高的患者，仍存在着FFM的耗竭FFM的测定往往更能精确地表达患者的营养状况以及评价预后完整营养评价包括以下四方面内容目的是确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效主观全面评定（SGA）指标A级B级C级体重改变无/升高减少5%减少5%饮食改变无减少不进食/流食胃肠道症状无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐活动能力改变无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度中度重度肌肉消耗无轻度重度TSF正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良身体组成的营养评价方法（BCA）营养正常中度营养不良重度营养不良%IBWA90%B80%C70%TSF(mm)A8B8C6.5MAMC(cm)A26B26C22.5尿肌酐/标准体重A20B20C15ALB(g/dl)A4.0B4.0C3.0PALB(g/l)TLC(/L)A0.25A2600B0.25B2600C0.20C1800COPD患者营养支持疗法四个需要量热量、蛋白质（氮）、微量营养素、液体三个比例一个原则中链脂肪乳/长链脂肪乳芳香族氨基酸/支链氨基酸个体化糖/脂肪供热比、热量/氮、糖/胰岛素二个选择三、营养处方制定原则与的主要内容COPD患者的能量平衡与氮平衡紧密关联能量需要确定方法代谢车间接能量测定法测定使用能量公式估算需要量COPD患者能量需求：不同阶段，不同目标1病情稳定营养状况良好病人=1.33×REE2病情稳定伴有营养不良的病人=1.5×REE43肥胖的COPD患者=1.0～1.1×REE机械通气患者，急性应激期20～25kcal/