血小板输注无效及病案分析(南昌2013.8.24)

血小板无效输注及病案分析复旦大学附属华山医院：夏荣2013年8月25日血小板的基本性状1.命名：直到1882年意大利医师比佐泽罗发现其在血管损伤后的止血过程中起着重要作用，才首次提出血小板的命名。2.来源：骨髓中巨核细胞脱落下来的小块胞质，故无细胞核。3.形状：不规则状，一般情况下血小板呈双凸盘状，受到刺激后会伸出足突，直径1～4微米到7～8微米不等，且个体差异很大。4.寿命：约7～14天，每天约更新总量的1/10，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。5.数量：(100～300)×109/L，l/3的血小板平时贮存在脾脏中。血细胞的扫描电镜图，左起依次为红细胞、血小板、白细胞1.参与生理性止血;2.促进凝血;3.维持毛细血管壁的完整性血小板的生理功能:a.粘附功能b.聚集功能c.释放反应d.促凝作用e.血块收缩包括粘附、聚集、释放等功能是在血小板激活后几乎同时出现的。•血小板输注（plateletetransfusion）：是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。对象：血小板数量或功能异常目的：止血或预防出血如何进行血小板输注需求评估1.血小板究竟低到什么程度才会出血？Gaydos等发现：PLT＜20×109/L时，出血风险显著增加，PLT＜5×109/L时，易至颅内出血，若PLT减少并伴PLT破坏或消耗增加的因素，出血风险加大2.血小板低到什么程度才需要预防性输注？AABB调查显示:60%的医院：PLT=20×109/L;20%的医院：PLT20×109/L之间；20%的医院:PLT20×109/L，作为血小板输注的临界值。3.我们的做法（华山医院血小板预防性输注遵循）：PLT20×109/L，无明显出血不输；PLT20×109/L，伴有发热或有潜在出血部位要输；PLT5×109/L，要紧急输注对于创伤性检查及手术，PLT至少达到50×109/L；对关键部位的手术，PLT应提高到70×109/L预防性血小板输注：内科：血小板计数50×109/L一般不需输注；血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数5×109/L应立即输血小板防止出血治疗性血小板输注（PLT低伴有明显出血）：因血小板数量减少或功能障碍而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止血目的外科：血小板计数＞100×109/L，可以不输。血小板计数＜50×109/L，应考虑输。血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如何进行血小板输注需求评估我们的做法（华山医院血小板治疗性输注遵循）：是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量因血小板数量减少＜20×109/L或功能异常引起出血的患者。a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；b.感染和弥漫性血管内凝血，G-c.大量输血时稀释性血小板减少，PLT50×109/L伴有微血管出血d.药物引起的免疫性血小板减少e血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，牢记：在参考血小板计数的基础上，患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。治疗性血小板输注（PLT低伴有明显出血）：血小板无效输注？目前尚未有统一的判断标准一般认为，患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认为发生PTR。血小板输注效果判断判断标准：1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察2.血小板纠正计数指数（CCI）（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×体表面积（m2）CCI=输入血小板总数（1011）输注后1hCCI＜7.5或输后24hCCI＜4.5，应考虑血小板输注无效（判断免与非免）3.血小板回收率（percentplateletrecovery,PPR）（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×血容量（L）PPR＝输入血小板总数×2/3输注后1hPPR＜30%或输后24hPPR＜20%，应考虑血小板输注无效如何进行血小板输注效果的评价？临床表现+实验室检查我们的认识：1.不能仅依据CCI判断是否获得满意的血小板输注效果2.输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指标3.假无效，注意采样不当2.非免疫性因素血小板输注无效的原因:a.血小板质与量b.操作不当导致c.临床因素导致{两大类：两大类原因的发生率？1.免疫性因素a.ABO血型抗原不合b.HLA抗原不合c.HPA抗原不合{•Legler在AnnHematol研究发现,非免疫因素占67.5%,而免疫相关因素仅占17.5%，二者均相关占15%左右.AnnHematol,1997,74(4):185-189•Ferreira研究16患者共输注44袋血小板输注情况，结果发现CCI不满意的血小板输注次数供19次（占43.2%）,其中因HPA/HLA抗体引起的免疫性血小板输注无效3例（占15.8%），其余均为非免疫性因素引起16例（占84.2%）Ferreira等，Clinics(SaoPaulo)2011;66(1):35–40非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国外：•SlichterSJ等研究表明PTR的发生主要与非免疫因素有关，其中与感染发热、脾肿大、DIC等关系密切。Blood,2005,105(12):4106～4114•国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输注302次,出现输注无效发生数126次(41.7%),其中单独存在非免疫因素81次(占64.2%),几种非免疫因素均存在38次（占30.2%）,免疫因素仅7次(5.5%)•上海血液中心刘达庄等：调查上海5家医院单采血小板输血不良反应情况，调查期间五家医院共用血小板2194袋,发生各类输血反应53例,对53名发生输血反应患者血清进行筛检,共检出HLA抗体10例,HLA+HPA抗体3例。免疫性抗体阳性率为24.5%。（中国输血杂志2008年6月第21卷第6期455-456）非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国内：TissueAntigens,2012,79,237–245在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫性因素造成的输注无效!!!综上：非免疫性血小板无效输注及病案分析非免疫性因素？一、临床因素：1.发热、感染Alcorta等研究表明发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起血小板无效输注的相对危险度为7.2.(Transfusion)2.脾肿大（脾功能亢进）LeglerTJ脾肿大破坏力比正常人增加30%，PPR可降至15%-20%，而脾切除可使PPR增至90%。但一般认为脾肿大不是引起PTR的一个独立原因。3.DIC及活动性出血（消耗过多）4.药物（抗生素的使用）二性霉素B、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。5.骨髓移植6.其他血小板制品22℃震荡保存天数5天国外输血同行也证实:(1)JournalofSurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion.2008Sep;48(9):1943-53(3)JLeukocBiol.2012Feb;89(2):205-19我们的前期研究发现：血液在储存过程中：数量、功能、ubiquitin等生物活性物质都发生了很大的变化，并导致患者输血无效、输血后感染及并发症的产生！相关文章:夏荣1.中华血液学杂志2011;32(6);2.中国实验血液学杂志2010;18(1)3.TransfusionandApheresisScience.2012;47(3）保存损害问题：数量（保存前=保存后）?功能（保存前=保存后）?生物活性物质（保存前=保存后）?人为的认为血小板从采集出来到库存5天的PLT数量、功能“相等”？二、血小板制品的质和量非免疫性因素三、操作不当问题1.血小板输注前静置于工作台面时间过长2.误将血小板置于4℃冰箱临时保存3.血小板输注速度过慢、时间过长4.在血小板制品中加入药物非免疫性因素病案1：病案分析患者，女性，50岁，入院诊断:急性粒细胞白血病。患者入院后进行相关检查后执行化疗计划，化疗一周后，患者血常规WBC:6.83×109/L,Hb:86g/L,RBC:2.78×1012/L,PLT:20×109/L，患者有出血倾向，申请输注机采血小板1U。输注血小板后，患者出血倾向未改变，血小板计数没有增加。护士从输血科取回机采血小板后，因患者去做B超检查，不在病房，护士随将血小板悬液放在护士办公室的治疗盘内，2小时后，患者回到病房，护士才进行血小板输注。结论：操作不当引起的血小板输注无效！分析：护士应牢记不同血液成分输注时间要求血液成分开始输注时间输注结束时间全血/红细胞离开冰箱后30分钟以内4小时以内（室温过高则需要在更短时间内结束）血小板取回立即输注20分钟（或以患者能够接受的最快速度输注）血浆30分钟以内20分钟（或以患者能够接受的最快速度输注）华山医院血液成分输注时间限制病例2:临床资料：患者，男性，48岁，因肺癌入院,住院期间多次血常规检查,血小板均在正常范围内,从未输过血小板或其他成分血,病情好转后出院。出院前血小板计数为120×109/L。出院后2个多月,病人出现咳嗽,痰中带血等症状,再次住院:①血常规检查:血小板计数为15×109/L,白细胞计数为6.25×109/L；红细胞计数为4.35×1012/L；血色素为122g/L②骨髓像检查结果:骨髓增生活跃,粒:红=3.2:1；粒系、红系、淋巴系形态大致正常;巨核细胞数量稍高,环片一周见到巨核细胞39个,其中见到产板巨核细胞1个。考虑到病人单纯血小板低且有出血倾向,给患者输注3次血小板,每次治疗量2.5×1011/L，输后血小板计数不见明显升高,有时反而下降。于是做了输注血小板24h的监测,结果见下表：表一：血小板计数(单位:×109/L)次数输前输后CCI值第1次11153.16第2次32-0.79第3次131.58分析：通常认为,输注24h后的CCI4.5,结合血小板计数，应考虑该患者为血小板输注无效。根据前述分析如下：1.患者无发热、无脾肿大和DIC等，也无操作不当，因此,我们首先考虑为免疫因素。2.查血小板抗体、自身抗体和不规则抗体,结果全部为阴性。3.为了避免HLA抗体的影响,输注已和患者相配型的HLA同型去白细胞的血小板2U,但都没有效果。患者仍然处于血小板输注无效状态。分析：我们考虑可能为药物的影响：经询问,患者肺癌治疗出院后2个多月以来一直在自行服用泰诺林或扶他林,以起到镇痛作用。泰诺林等镇痛药物影响PLT输注的机制：泰诺林的药效作用是抑制炎症反应中的还原酶。当还原酶被抑制时，花生四烯酸合成前列腺素被阻断，因此抑制了PLT膜磷脂代谢中的花生四烯酸的代谢过程，影响PLT代谢，进而影响PLT正常结构和功能。结论：患者一直在服用泰诺林,是导致血小板输注无效的主要原因。处理：随后,嘱患者停止服用泰诺林、扶他林,镇痛药物改为强痛定（布桂嗪）,同时连续输注免疫球蛋白15g9天,间隔3～4天输单采血小板1次共2次,效果显著,血小板数得到有效提升,PLT数得以有效提升。输注后血小板24h的监测结果见表2。表二：血小板计数(单位:×109/L)次数输前输后CCI值第1次136843.56第2次5412052.27血小板输注无效的原因很多,其中药物因素的影响应引起高度重视。非甾体类药物,例如:阿司匹林、泰诺林、扶他林等解热镇痛药,会影响血小板的代谢过程,从而破坏了血小板的正常结构和功能。因此,在输注血小板时应慎用此类药物。针对本例患者经治医师没有盲目大量输注PLT，而是按照一定的规律寻找原因，最后找出原因，使得患者得以根治。值得注意的是：该例患者在输注PLT前没有仔细询问用药史，无效后再查原因有欠妥当，应该引以为戒！我们还应该记住除了泰诺林、扶他林，还有如两性霉素B和某些抗生素的应用也可影响血小板输注效果。总结该病例为药物引起