呼吸机撤离及拔管前后的护理

三门峡市中心医院呼吸内科一病区杨静呼吸机撤离及气管拔管前后护理呼吸机的撤离•停机标准•停用呼吸机后拔管程序•撤机困难的原因及处理•撤机时应注意事项1.停机标准•综合指标•生理指标•保留气管插管试停呼吸机后30min后，下述情况应继续应用呼吸机①综合指标•达到呼吸机治疗目的者；•神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；•全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；•无严重的组织水肿和酸中毒；•无任何呼吸功能不全表现；•心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用①综合指标•外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；•肛温-皮温差3℃;•引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；•估计拔管后可维持呼吸功能。②生理指标•PaCO245mmHg;•PaO280mmHg;•FIO2≤50%;•PEEP≤4cmH2O;•自主呼吸潮气量成人≥8ml/kg，小儿≥5ml/kg.③下述情况应继续应用呼吸机•心率每分钟增快超过10次；•经皮血氧饱和度由98%下降至93%以下者；•血压下降5mmHg；面色苍白，皮肤末梢由温暖转为湿凉；•患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸气时有三凹征；③下述情况应继续应用呼吸机•心率每分钟增快超过10次；•经皮血氧饱和度由98%下降至93%以下者；•血压下降5mmHg；面色苍白，皮肤末梢由温暖转为湿凉；•患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸气时有三凹征；③下述情况应继续应用呼吸机•肺部听诊有较多的干湿性啰音及痰鸣音，30min内必须经气管导管吸痰一次以上；•呼吸音不清晰；•婴幼患儿呼吸次数55次/min;•PaCO250mmHg,PaO265mmHg,SaO293%2.停用呼吸机后拔管程序•停机程序•拔管程序①停机程序•短时间呼吸支持，不存在呼吸机撤离问题；•呼吸支持时间较长者，停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气→SIMV/IMV→CPAP;当患者达到停机标准时，先降低FIO2，PEEP，然后减SIMV/IMV频率，每隔30min减5次/min，最后降至5次/min；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。•如有神经系统并发症，肺部并发症、气管切开患者，应单独建议停机方案。②拔管程序•拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；•解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；•对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min静脉注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用镇静药、松肌药。拔管前4~6h停止鼻饲。•备齐雾化罐、螺纹管、口罩、鼻塞或氧气头罩。•充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速拔除气管插管；•快速拔管同时，可3人配合清除气囊上滞留物，充分清理大气道。•拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；•立即用鼻塞、口罩或头罩雾化给氧。②拔管程序3.撤机困难的原因及处理•患者因素•呼吸机依赖•呼吸机调节因素①患者因素•严重肺部疾病，如肺炎、肺不张、灌注肺、气胸、血胸、循环功能不全、急性左心衰、营养不良及全身情况衰弱、呼吸肌无力等等；•出现上述情况，应延长呼吸机应用，同时治疗并发症。②呼吸机依赖•习惯于辅助呼吸的患者，因其较自主呼吸省力，不愿停用呼吸机，有依赖呼吸机的心理；•在开始撤离呼吸机之前，为增加患者的信心，也可将卧位机械通气改为半卧位或坐位，解除患者心理上的不安。③呼吸机调节因素•通气不足和缺氧，应重新调节呼吸机；•待缺氧症改善后，再逐步撤离呼吸机。4.撤机时应注意事项•宜在上午、工作人员较多的情况下进行，以便必要时抢救；•镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机；•呼吸和循环指标符合撤机要求；•在严密观察和监测下撤机；•停用呼吸机后应继续给氧。1.常规处理•严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；•拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松或普米克令舒吸入溶液雾化吸入；•将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h;•拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；1.常规处理•减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；•术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量；•口罩雾化吸氧，吸氧流量为4~6L/min。•鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。•持续气道正压吸氧；1.常规处理•头罩吸氧，便于管理婴幼儿拔管后的供氧•体疗•拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次；•教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；•鼓励患者自己咳嗽；•切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；•每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;2.拔管后常见的缺氧原因和处理•气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；•肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗；•肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；3.二次气管插管•二次插管指征•二次插管的注意事项①二次插管指征•出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现；•血气检验：PaO260mmHg(吸纯氧情况下)，PaCO2≥50mmHg；•心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心率失常；•拔管后喉头痉挛导致通气困难者；•出现低心排血量者。②二次插管的注意事项•二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管；•提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢救要备用；•接好心电监测仪，将除颤器推到床旁；②二次插管的注意事项•一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管，另一名护士准备随时根据医嘱给药，ICU医师负责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、血压等变化，并准备随时进行抢救；•插管后要及时拍床旁X线片，30min后查动脉血气。