第二章 水电解质酸碱平衡失调病人的护理.

外科护理第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理学习目标掌握•三种类型缺水、低钾血症、高钾血症、四种类型酸碱失衡的主要临床特点、处理原则及护理措施。熟悉•三种类型缺水、低钾血症、高钾血症、四种类型酸碱失衡的的概念。了解•正常体液平衡的调节机制；水、电解质、酸碱平衡失调的病因。内容提要第一节概述第二节水、钠代谢失调病人的护理第三节钾代谢失调病人的护理第四节酸碱平衡失调病人的护理第一节概述•人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。一、体液组成及分布一、体液组成及分布1.体液•水与电解质是构成人体体液的基本成分•体液总量因性别、年龄和胖瘦而异•体液的具体分布情况如下表所示：男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织间液1515血浆55总量6055注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细胞外液称为机体的内环境。2.电解质•细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。•细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质一、体液组成及分布3.渗透压•细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。一、体液组成及分布二、体液平衡及调节•正常人24小时液体出入量摄入量（ml）排出量（ml）饮水1000~1500尿1000-1500固体食物含水700粪便150代谢氧化生水300皮肤蒸发500呼吸道蒸发350总量2000~2500总量2000~2500（一）水的平衡•体内Na+和K+的分布与生理作用离子分布血液浓度在细胞外液中的调节日需量情况（mmol/L）生理作用（肾）Na+主要在135～150决定细胞外晶体渗透压多进多排4.5～6g细胞外其浓度决定细胞外液量少进少排不进不排K+主要在3.5～5.5维持神经肌肉的兴奋性，多进多排2～3g细胞内抑制心肌少进少排不进也排（二）电解质平衡•体液平衡的调节主要通过神经—内分泌系统和肾进行。•体液正常渗透压主要通过下丘脑-垂体-抗利尿激素系统恢复和维持。•血容量则是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持。•在血容量锐减，同时又有血浆渗透压降低时，机体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证。（三）体液平衡的调节细胞外液渗透压增高下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低下丘脑不兴奋口渴中枢口渴不明显，不增加饮水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加⑴渗透压调节机制：⑵血容量调节机制细胞外液减少肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少三、酸碱平衡及调节1.正常血液pH保持在7.35～7.452.调节机制（1）血液缓冲系统HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲对，调节的特点是作用迅速，但不持久。（2）肺的调节肺是排出体内挥发性酸的主要器官（3）肾调节肾是调节酸碱平衡的最重要器官，具有调节作用强大而持久的特点正常pH7.35～7.45呼出CO2=20:1HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾三、酸碱平衡及调节Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+第二节水、钠代谢失调病人的护理定义脱水脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水1.定义•水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水一、高渗性缺水失水大于失钠，细胞外液呈高渗状态,细胞内液向细胞外液转移，导致细胞内缺水重于细胞外,高渗状态刺激口渴中枢，病人感到口渴,高渗状态刺激ADH分泌增多，尿量减少、尿比重增高，细胞外液量及渗透压得以恢复护理评估（一）健康史病因主要有三种：1.水丢失过多2.水分摄入不足3.高渗性溶质摄取过多护理评估（二）身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上（三）心理-社会状况血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液口渴强烈体液量渗透压早/轻：ADH↑晚/重：醛固酮↑循环衰竭CNS功能障碍脱水热细胞外失水不明显细胞内脱水显著︶(二)身体状况护理评估高渗性脱水第二节水和钠代谢紊乱病人的护理（四）辅助检查1.尿液检查尿量减少，尿比重增大，大于1.0252.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高护理评估（五）处理原则•尽早去除病因，鼓励饮水，•轻度缺水，口服液体•不能饮水或中度以上缺水，静脉输注5%葡萄糖液•观察血清钠的变化护理评估护理诊断㈠体液不足与高热，大汗有关㈡皮肤完整性受损的危险与微循环灌注不足有关㈢有受伤的危险与意识障碍，低血压和有关1.维持充足的体液量（1）去除病因；（2）实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则1）定量（补液总量）•包括生理需要量、已经丧失量和继续损失量3部分。A.生理需要量•一般成人每日生理需要量为水2000ml，氯化钠4.5g，氯化钾2～3g，葡萄糖至少100～150g以上护理措施B.已经丧失量又称累积损失量，指在制定补液计划前已经丢失的体液量。一般将估计量分2日补足，当日先补1/2，其余1/2量第2日酌情补给。C.继续损失量•又称额外丧失量，是治疗过程中继续损失的体液量。发热的病人，体温每升高1℃，每日将自皮肤丧失低渗性液体约3～5ml/kg；大汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml；气管切开病人，每日自呼吸道蒸发的水分约800～1200ml。护理措施2）定性（液体种类）•高渗性缺水时应补充5%葡萄糖，再补等渗溶液。3）定时（补液方法）•若各脏器代偿功能良好，应按先快后慢的原则分配输液。即第一个8小时补充总量的1/2，剩下的1/2总量在后16小时平均输入•输液原则一般是先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾、液种交替1.维持充足的体液量（3）准确记录出入液量；（4）疗效观察精神状态、缺水征象、生命体征、辅助检查。2.减少受伤害的危险3.健康教育护理措施二、低渗性缺水定义•亦称慢性缺水或继发性缺水。缺钠比例多于缺水，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。病因•消化液呈持续性丧失•大面积的创面的慢性渗液•应用排钠利尿剂，未补给适量的钠盐•治疗等渗性缺水时过多补充水分而忽略钠的补充病理生理：钠多于失水，早期由于细胞外液呈低渗状态，抗利尿激素（ADH）分泌减少，尿量增加。后期因血容量降低，机体将不再顾及渗透压的维持。肾素-醛固酮系失统兴奋，醛固酮分泌增多，水再吸收增加，导致尿量减少渗透压低渗透压高水水二、低渗性缺水1.健康史2.身体状况•一般均无口渴感，以较早出现周围循环衰竭为特点，如站立性晕倒、血压下降，甚至休克等；因体液渗透压低，而缺钠所致乏力、头晕、表情淡漠、恶心呕吐、腓肠肌抽痛等较明显护理评估（二）身心状况•依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25护理评估血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭脑细胞水肿细胞外失水明显细胞内水肿︶(二)身体状况护理评估低渗性脱水第二节水和钠代谢紊乱病人的护理体液量渗透压脱水征早期：ADH↓晚/重：ADH、醛固酮↑（三）心理-社会状况（四）辅助检查1.尿液检查•尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2.血液检查•⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L•⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。护理评估（五）治疗原则和主要措施1.去除或控制原发病2.静脉输注含盐溶液或高渗盐水。轻、中度缺钠，一般补充5％葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人，先输晶体溶液，再静脉滴注高渗盐水（3％～5％氯化钠溶液护理评估护理诊断㈠体液不足与长期大量呕吐，胃肠减压等原因致液体丧失有关㈡有受伤的危险与意识障碍，低血压有关•遵医嘱补充等渗或高渗盐水以维持充足的体液量，纠正细胞外液的低渗状态及血容量不足。其他护理措施参见等渗性缺水护理措施三、等渗性缺水定义：亦称急性缺水或混合性缺水。指水和钠丢失比例大致相当，血清钠浓度和细胞外渗透压在正常范围。是外科临床最为常见的缺水类型病因：消化液的急性丧失、体液丧失在感染区或软组织内病理生理：细胞外液量迅速减少，醛固酮分泌增加，促进远曲小管对钠和水的再吸收，使细胞外液量得以恢复1.健康史2.身体状况•病人既有缺水表现，又有缺钠表现。表现有恶心、厌食、乏力、唇舌干燥、皮肤弹性下降及少尿等，但不口渴3.心理-社会状况护理评估血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭尿量减少细胞外失水细胞内脱水︶(二)身体状况护理评估等渗性脱水体液量渗透压脱水征ECF渗透压正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌↑尿量↓ECF减少血容量↓、组织液量↓、ICF变化不明显转归等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水不感蒸发4.辅助检查•尿比重增高•血清Na+和C1-等含量一般无明显降低•血液浓缩现象护理评估5.处理原则•去除或控制原发病，减少水和钠的继续丢失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量，但应注意大量补充等渗盐水时，因其氯含量高于血清氯含量。大量输入有导致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液的电解质含量和血浆相似，用来治疗比较理想护理评估1.体液不足与大量呕吐、肠梗阻、大面积烧伤、腹膜炎等原因导致体液急性丢失有关。2.有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关常见护理诊断/问题1.鼓励病人饮水2.遵医嘱合理补液，以平衡液为主护理措施四、水中毒定义•是指机体摄水量超过排水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多，又称稀释性低钠血症。病因•肾功能不全，排尿功能下降、各种原因导致ADH分泌过多、机体摄水过多或连续多量静脉输入了不含电解质的液体病理生理•稀释性低钠血症；•细胞外液向细胞内转移而引起细胞内水肿1.健康史。2.身体状况•水中毒以脑水肿症状最为突出，其次为肺水肿。3.心理-社会状况。4.辅助检查•血浆渗透压降低；血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低。护理评估5.处理原则•程度轻者，限制水分摄入，在机体排出多余的水分后，水中毒即可缓解。严重者，除禁水外，静脉输注高渗盐水或渗透性利尿剂，以促进水分排出和缓解细胞肿胀和低渗状态。1.体液过多•与液体摄入过多、各种原因引起抗利尿激素分泌增加、肾功能不全有关2.潜在并发症•颅内压增高、脑疝、肺水肿3.有受伤害的危险•与意识障碍有关常见护理诊断/问题1.纠正体液量过多2.减少受伤害的危险•参见等