呼吸机辅助通气并发症

呼吸机辅助通气的并发症气管插管、气管套管（统称气管导管）是呼吸道连接呼吸机的重要一环，直接影响到呼吸机的工作效果，有时可危及病人生命。常见并发症如下：（一）气管导管阻塞（二）喉损伤（三）气管黏膜损伤（四）皮下气肿（五）出血与气管插管、套管有关的并发症气管导管可以完全或部分被堵塞，堵管所致的危害视套管外壁与气管间隙大小和病人呼吸能力强弱而定。引起气管导管阻塞主要见于：（1）气道分泌物阻塞或呕吐物反流气道；（2）导管的位置不当、气囊滑脱及其他原因引起；（3）导管脱出。（一）气管导管阻塞长期气管插管易致喉损伤，插管时间超过72小时，喉损伤的几率增高，喉损伤中以喉水肿常见，可发生于拔管后数小时或1天以后，严重者可致溃疡、坏死、肉芽肿形成及喉狭窄。喉损伤程度与导管的质量、操作、病人头颈活动度和局部循环情况有关。轻度喉水肿可应用肾上腺皮质激素，严重吸气困难者应气管切开。（二）喉损伤气管黏膜的损伤多表现为黏膜溃疡、坏死、出血，甚至气管食管瘘等。气管黏膜损伤的原因有：（1）气囊充气过多，压力太大，压迫气管壁形成缺血性黏膜溃疡、坏死。（三）气管黏膜损伤（2）物理摩擦：a、气管导管固定不牢，使气管导管上下移动；b、使用过大型号的导管；c、导管固定位置不正，顶住局部黏膜，可致溃疡或死；d、气管插管时间长，声带受压，产生压迫坏死，形成瘢痕，以致声音嘶哑。皮下气肿多发生于气管切开和呼吸机应用的初期。这是因为：（1）气管皮肤窦道尚未形成，导管固定太松，皮肤下脂肪层较厚或气管切口位置较低，当病人咳嗽或体位改变时，气管套管可滑出气管切口外，呼吸机的压力将气体压入气管旁蜂窝组织中，引起纵膈、颈、胸、头面部等的皮下气肿。（2）气道内压力过高，空气可以从气囊旁经气管切口逸于皮下组织。（四）皮下气肿（3）气管切开时，气管壁损伤，损伤的部位在气囊下端，当加压通气时，空气从创伤处外逸，引起气肿。引起出血的原因有：（1）气管导管对粘膜的损伤；（2）气道分泌物的负压吸引；（3）粘膜的慢性炎症等。应注意人工气道的管理，局部及全身使用止血药物。（五）出血机械通气治疗引致的并发症由机械通气引起并发症的原因主要是因呼吸机参数调节不当，如潮气量、呼吸频率、吸/呼比率、压力等或因机器发生故障和护理疏忽。由呼吸机机械通气治疗引致的并发症有：（一）通气不足（二）通气过度（三）气压伤（四）低血压、休克（五）氧中毒（六）呼吸道、肺部感染导致通气不足的原因很多，主要为呼吸机参数调节不当或呼吸机管道所致。（1）呼吸机通气压力过低，参数调节不当造成通气不足，导致高碳酸血症。（2）自主呼吸与呼吸机发生矛盾时，亦可造成通气不足。当出现突然人机对抗时应考虑：a.气囊滑脱堵塞套管；b.气囊破裂，空气外漏；c.套管和气道内分泌物积滞（一）通气不足（3）呼吸机管道漏气或连接脱落引起通气不足。通气不足呼吸性酸中毒不能纠正甚至加重，并可影响循环功能，在使用机械通气治疗时，应参考动脉血气分析结果，适当调节潮气量、呼吸频率、吸/呼比率和压力等，以提高肺泡通气量。潮气量和呼吸频率调节不当，每分钟通气量太大，可致通气过度，使二氧化碳分压下降，发生呼吸性碱中毒。（一）通气过度（1）及时对呼吸机参数调节，调整潮气量、呼吸频率，适当减低通气量，避免每分钟通气量设置过大。对呼吸快而不规则者，可使用镇静药。对通气过度病人的防治：（2）增加气道死腔：在气管套管与呼吸机之间加一段导管以加大死腔，增加重复呼吸，使肺泡CO2增加，动脉血二氧化碳排出量减少。（3）纠正电解质紊乱，如有低氯低钾应补充氯化钾，促使碳酸氢钠从肾脏排除。对通气过度病人的防治：由于应用呼吸机时，肺泡内施加压力过大或气量过多，可造成不同程度的压力伤。气压伤的发生与气道的峰压和肺组织情况有关。当气道峰压＞25cmH2O时易引起气压伤，在慢性阻塞性肺部疾患时易发生气压伤。（三）气压伤（1）调节呼吸机通气参数，使气道压最小。（2）减少和抑制病人与呼吸机对抗。（3）呼衰好转时，及时调节呼吸机通气参数，尽快降低气道峰压或PEEP。（4）及时处理气胸，避免气体漏入胸腔。使肺尽快复张，避免支气管胸膜瘘的发生。（5）对呼衰病人尽可能短期或不连续使用机械通气支持治疗。气压伤的防治机械通气时，由于正压通气，使胸腔内压增高，回心血量减少。（四）低血压（五）氧中毒氧中毒是长期使用呼吸机可能产生的严重并发症，吸氧浓度应控制在50%以下。氧中毒时机械通气模式可使用PEEP，目的在于减少肺泡的萎缩，使Pao2得到改善。应用呼吸机治疗易发生院内感染或原有感染加重，其原因：（1）病人体质弱，加之常使用广谱抗生素、激素类药物，机体抵抗力处于较低状态。（2）人工气道的建立使气管直接向外开放，失去了正常情况下病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，病原体可直接进入气道。（五）VAP（3）吸气正压时将气管内分泌物推向细支气管或肺泡，导致感染的播散和加剧。（4）气管切开的护理操作不严格和管理不严使污染机会增加。（5）吸入气体未适当湿化，痰液粘稠，纤毛运动功能的减弱，病人咳嗽反射减弱，吸引不及时，未变动体位等均可造成。（1）机械通气治疗的患者没禁忌症的常规抬高床头30-45°。（2）医护人员在接触病人前后注意手卫生。（3）在进行气道操作应严格无菌操作。（4）及时更换呼吸机管道，一般7d更换一次，T管每星期更换消毒2次。预防措施（5）及时清除呼吸机管道中的冷凝水，严防冷凝水流入病人气道。（6）在气囊放气前需彻底吸除气囊上滞留物，防止气囊上方滞留物误入下呼吸道。病人进食时注意体位，防止误吸。（7）严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征。（8）定期培养。预防措施