第十二章湿热病篇

1第十二章《湿热病篇》●目的要求：①了解薛生白的主要著作、学术思想。②掌握本篇关于湿热病的病因病机、证候、辨证规律，用药特点的论述。③理解背诵《湿热病篇》原文1、2、3、8、9、10、13条的内容。●重点难点：①薛生白关于湿热病发生发展规律的论述。②薛生白对湿热病的证治用药特点辨析。2一、薛生白与《湿热病篇》1.生平：薛雪，字生白，号一瓢，晚年又号扫叶老人。江苏吴县人（今苏州市）。●生于清·康熙20年（公元1681年），卒于清·乾隆35年（公元1770年）。●博学多才，精诗画，工画兰，善拳勇，文武兼备，于医更有卓见，对湿热病证治尤有建树。3文：《吾以吾集》、《一瓢诗话》2.著述医：《湿热病篇》、《医经原旨》、《薛生白医案》、《扫叶庄医案》等。3.版本：原著未见，版本多种，互有出入。本教材以王孟英《温热经纬》所收载的内容为依据。44.主要学术思想：专论湿热病证，提出伤寒、温病、湿热三者有异。使湿热病证在温病学中自成体系。①湿热病的发病：多先内伤生湿内外合邪。②湿热病的发生发展规律，病变中心在脾胃，常引起厥阴、少阳的变证。③三焦湿热的特点及治疗④湿热病的瘥后调理5二、《湿热病篇》原文类编●（一）湿热病提纲原文1.湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白,口渴不引饮。（1）▲湿热病多发于夏秋季节，夏令地气热，主暑湿，湿热熏蒸，每易侵袭人体而发为湿热病。①始恶寒：阳气为湿邪所遏。注意与伤寒表证相鉴别，本证多伴周身重痛，脉濡缓，苔白腻。6②后但热不寒：湿郁化热故不恶寒，反恶热，此时脉必转滑数或濡数。③汗出：热盛阳明则汗出，多偏于头面汗出。④胸痞：气机不畅。⑤舌白：白且腻，湿邪内盛，浊气上蒸。⑥口渴不引饮：湿邪内停，气化不利，与阳明热盛之口渴饮冷不同。⑦脉象：因湿为阴邪，又多兼挟，脉无定体。提要：湿热病提纲自注分析了湿热病的发生发展规律及病变特点7（1）湿热病的病因、入侵途径及病变中心：途径：口鼻：十之八九肌表：十之一二中心：中焦脾胃（2）湿热病的发病机理：先脾胃内伤湿饮停聚再外感湿热病邪湿热病的发病特点：内外相引8（3）湿热病发展演变的一般规律：初期邪困太阴阳明邪传中焦少阳、厥阴正局：始恶寒，后但热不寒，汗出胸（4）湿热病痞，舌白，口渴不引饮。变局：耳聋、干呕、发痉、发厥。（5）湿热病与温病、伤寒的区别9（二）邪在卫表原文2.湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。（2）提要：论述湿邪伤表尚未化热之证治。①湿热病表证：恶寒无汗，身重，头痛且重。②湿热病在表的治法：宣表化湿。药物：香薷、藿香、牛蒡子、薄荷、苍术皮。●头痛且重时加用羌活走上祛风胜湿，疏通气机。10原文3.湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。（3）提要：论述湿邪伤表，湿已化热之证治。①湿热病，湿在肌肉，热郁于内的症状：恶寒发热，身重，关节疼痛。②治疗：藿香叶、苍术皮、桔梗—芳化辛散大豆黄卷、滑石、茯苓皮、荷叶、通草—渗湿泄热11（三）邪在气分1.邪在上焦原文5.湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘而不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。（18）提要：暑湿犯肺致咳喘证治12①暑湿入肺咳喘★与风寒咳喘鉴别：风寒者脉浮紧。★与痰热咳喘鉴别：痰热者脉滑实。★与水饮咳喘鉴别：水饮者脉沉弦，舌滑润，面部发亮。葶苈子—泄肺定喘②治疗：枇杷叶—清肺和胃，降气化痰六一散—祛暑渗湿，清利湿热132.邪在中焦原文8.湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。（8）提要：论述湿热阻遏膜原之证治①寒热如疟：非疟疾也，症状如疟，病在表之里，脏腑之外，近似卫气之交，故寒热如疟。②膜原：又称募原，外通肌肉，内近胃腑，三焦之门户，实一身之半表半里。14★★★考《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下。”王冰注：“谓膈间之膜，原，谓膈肓之原，这是指胸膜与膈肌之间部位。”③治法：宣透膜原，辟秽化浊。吴氏达原饮加减：厚朴、槟榔、草果：苦温燥湿，疏利中焦柴胡、藿香、半夏、菖蒲：增强利气燥湿之功六一散：利湿泄热去知母、黄芩、白芍意在治湿15原文10.湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。提要：湿伏中焦，湿重于热的证治。宣湿：杏、桔梗、枳壳治湿化湿：藿梗、蔻仁、佩兰、菖蒲、郁金四法燥湿：苍术、厚朴、草果、半夏渗湿：六一散16原文11.湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。提要：论述（1）中焦湿渐化热之证治（2）强调湿热病验舌的重要性★辛散开泄：蔻仁、半夏、干菖蒲★清热利湿：大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散◆辨舌：舌遍体白，舌白根腻，根白尖红173.邪在下焦原文13.湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。（11）提要：湿流下焦证治病机：湿热流注下焦，小肠泌别失职，膀胱气化、大肠传导失司。治法：分利湿邪，泌别清浊18治法：分利湿邪，泌别清浊药物:滑石、猪苓、茯苓淡渗利湿泽泻、萆薢、通草如何理解：下焦属阴，太阴所司？源清则流自洁？19（四）邪入营血原文15.湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗，宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。（5）提要：湿热化燥，内陷心营，气营两燔证治。20①湿热病留恋日久，从气分化燥伤津而入营分，此为气营交炽。②邪灼心包，营血已耗，津液大伤，不能按湿热治疗，必须用清心开窍、凉营救液法，如生地、玄参救液，菖蒲、至宝开窍，犀、羚清血中热。21原文16.湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞，自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦，宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。（7）提要：湿热化燥，热邪充斥气血及表里三焦证治22①湿热病热盛化燥成温之证：阳明热甚则壮热烦渴热盛伤津则舌瘦焦红或短缩症状分析毒火外透则发为斑疹里热下迫则下利恶臭热在营血则神昏痉厥②大剂凉血解毒，清热生津，开窍熄风法▲方诸水—俗以蚌水代之，腥浊已甚，现用竹沥为妙。23原文25.湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效。此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。（34）提要：湿热病后期气血凝滞，灵机失运，神情呆顿证治24治疗：主以活血通络、破滞散瘀。◆用吴又可三甲散去龟甲之滋，牡蛎之涩，用桃仁引地鳖虫入血分，使血分之邪泄下，鳖甲破积消瘀，用柴胡作引，使阴中之邪外达于表；山甲搜风通络，用僵蚕引其入络，使络中痰瘀之邪消散而解。●“主客浑受”之说源于吴又可《温疫论》：“客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈固。”25（六）类证原文39.湿热内滞太阴，郁久而为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠粘，里结后重，脉软数者，宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。（41）提要：湿热痢疾证治26①湿热挟滞下利证，即痢疾。②治则：清热化湿，消导积滞。热甚：苦泄清热湿重：祛湿积滞内停，苔黄厚：消导积滞。27（七）后期调理原文42.湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。（9）提要：余湿蒙绕上中焦证治①治法：宣上、畅中、轻清芳化，不用味厚重浊之剂。②禁忌：攻伐、滋补（均属味重之剂）28三、小结湿热病证属于温病中具有特殊证治规律的一类病证，内外妇儿皮肤五官等各科均常患，南方地区尤为多见，叶天士所云“吾吴湿邪害人最广”即为此意。探索湿热病证的本质与内在规律必须从薛生白《湿热病篇》入手，这也是我们从事湿热病证的实验与临床研究的本源所在，也希望同学们掌握本篇的学术精华，更好地指导今后在中医药防治湿热病证方面的基础和临床研究工作，并以期有所突破。29复习思考题一、问答题1.薛生白对温病学的主要学术贡献有哪些？2.《湿热病篇》是如何阐述湿热病的发生发展规律和病变特点的？3.《湿热病篇》对邪在卫表、邪在上焦、邪在中焦、邪在下焦、邪入营血是如何治疗的？4．薛生白对湿热病后期是如何进行调理的？5．谈谈《湿热病篇》中的用药特色。二、名词解释阴湿阳湿瞀乱主客浑受阳明之半表半里下泉不足