2宁波市职工医保市级统筹实施意见(正式文件第六页已修改)

—1—宁波市劳动和社会保障局文件甬劳社医保〔2010〕241号关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见各县（市）、区劳动保障局，各定点医疗机构、定点零售药店：为贯彻落实《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号），根据《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》（宁波市人民政府令第138号）等有关规定，现就宁波市城镇职工医疗保险市级统筹的有关问题提出如下实施意见：一、关于参保范围和对象（一）城镇职工医疗保险制度适用范围对象城镇职工医疗保险适用于本市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位，另有说明除外）及其在职职工（含雇工，下同）；按照国家、省、市有关规定办理退休（含退职，下同）手续的人—2—员（以下统称退休人员）；在国家规定的劳动年龄段内，本市户籍且已参加职工养老保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）；本市户籍的失业人员。（二）城镇职工医疗保险制度类型城镇职工医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险和外来务工人员大病医疗保险三种制度类型。城镇职工基本医疗保险制度适用于上述所涉的用人单位和个人；住院医疗保险制度适用于退休人员、灵活就业人员和失业人员及参加职工低标准养老保险的本市户籍在职职工，这部分群体也可选择参加城镇职工基本医疗保险；外来务工人员大病医疗保险制度适用于在国家规定的劳动年龄内，与本市用人单位、个体工商户雇主建立劳动关系的非本市户籍人员。外来务工人员本人要求并与用人单位协商一致的，可在参加职工基本养老保险的同时参加城镇职工基本医疗保险。二、关于医疗保险基金筹集（一）医疗保险费征缴城镇职工医疗保险费由市和各县（市）地方税务部门按规定负责征缴。基金纳入财政专户，实行财政专户分级管理、专款专用。医疗保险费和重大疾病医疗救助金（以下简称大病救助金）—3—采用预缴办法，由用人单位和相关个人按规定到医疗保险经办机构或依法委托的经办机构办理参保手续。（二）医疗保险筹资标准1.城镇职工基本医疗保险筹资标准城镇职工基本医疗保险费和大病救助金由用人单位和参保人员按照以下规定共同按月缴纳：（1）在职职工按上一自然年度本人月平均工资作为缴费基数，本人按缴费基数的2％缴纳医疗保险费，由用人单位按月在其工资中代扣代缴，医疗保险缴费基数按最高不超出本市上年职工月平均工资的300%、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定。灵活就业人员、失业人员以本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数。（2）用人单位根据在职职工的缴费基数，按8％-11％的比例缴纳基本医疗保险费和大病救助金。市区范围内用人单位根据在职职工缴费基数，按10％的比例缴纳基本医疗保险费，按1%的比例缴纳大病救助金，其中个体工商户按12％的比例缴纳基本医疗保险费（有雇工的个体工商户，雇工本人按2％的比例缴纳，由雇主按月在其工资中代扣代缴，其余由雇主缴纳），按1%的比例缴纳大病救助金，缴费基数按上款规定核定。灵活就业人员、失业人员缴纳基本医疗保险费和大病救助金—4—的比例为10%—13%。享受城市居民最低生活保障待遇的灵活就业人员、失业人员，凭《城市居民最低生活保障金领取证》办理申请免缴大病救助金手续。市区范围内灵活就业人员、失业人员按12％的比例缴纳基本医疗保险费，按1％的比例缴纳大病救助金。县（市）城镇职工基本医疗保险费和大病救助金的缴纳比例在上述规定的区间内，由各县（市）确定。2.住院医疗保险筹资标准住院医疗保险以本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数，住院医疗保险费和大病救助金由用人单位按规定标准缴纳，在职职工个人不缴费。失业人员和灵活就业人员按用人单位的缴费标准由个人缴纳，享受城市居民最低生活保障待遇的灵活就业人员、失业人员，凭《城市居民最低生活保障金领取证》办理申请免缴大病救助金手续。用人单位缴纳住院医疗保险费和大病救助金的比例为5%—6%。市区范围内用人单位按4.5％的比例缴纳住院医疗保险费，按1％的比例缴纳大病救助金。县（市）住院医疗保险费和大病救助金的缴纳比例在上述规定的区间内，由各县（市）确定。3.大病医疗保险筹资标准—5—大病医疗保险以本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数，大病医疗保险费和大病救助金由用人单位按规定标准缴纳，外来务工人员个人不缴费。用人单位缴纳大病医疗保险费和大病救助金的比例为2.5%—3%。市区范围内用人单位按2％的比例缴纳大病医疗保险费，按0.5％的比例缴纳大病救助金。县（市）大病医疗保险费和大病救助金的缴纳比例在上述规定的区间内，由各县（市）确定。（三）医疗保险基金用途城镇职工医疗保险基金由个人账户基金、医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）及大病救助基金组成。用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费用于建立个人账户基金和统筹基金,统称为基本医疗保险基金，基本医疗保险基金在划入个人账户后的余下部分全部归入统筹基金。用人单位和个人缴纳的住院医疗保险费和大病医疗保险费全部归入统筹基金。用人单位和个人缴纳的大病救助金用于建立大病救助基金。统筹基金用于支付城镇职工基本医疗保险参保人员年度内门诊医疗发生的超过自负段额度以上的医疗费，及所有城镇职工医保参保人员住院发生的超过起付标准以上至统筹基金支付最高限额以下的医疗费和特殊病种治疗发生的医疗费。—6—大病救助基金用于支付所有城镇职工医保参保人员住院发生的超过统筹基金支付最高限额以上的医疗费，及符合综合减负条件的医疗费补助。三、关于医疗保险待遇（一）医疗保险待遇范围城镇职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金计入与使用，及医疗费支付待遇。医疗保险经办机构按规定为城镇职工基本医疗保险参保人员计入个人账户资金，用于规定范围的医疗费支出。城镇职工基本医疗保险参保人员的医疗费支付待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、应急记账待遇，还包括综合减负补助待遇。住院医疗保险参保人员和大病医疗保险参保人员的医疗费支付待遇包括住院治疗、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇，还包括上述范围内的综合减负补助待遇，不享受门诊医疗待遇，不计入个人账户资金。参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的灵活就业人—7—员、失业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。（二）享受医疗保险待遇时间1.用人单位（不含个体工商户）用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，自单位缴纳医疗保险费的次月起职工开始享受医疗保险待遇；中断缴纳医疗保险费的，自中断缴费的次月起，在职职工停止享受医疗保险待遇，企业退休人员医疗保险待遇不受影响；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受医疗保险待遇。在职职工享受医疗保险待遇前及中断缴费期间发生的医疗费，由用人单位参照医疗保险待遇标准予以支付。参保人员被用人单位录用后接续医疗保险关系时，接续期间中断缴费未超过3个月的，可以按规定申请补缴，按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。2.个体工商户和灵活就业人员、失业人员（1）个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受医疗保险待遇。（2）个体工商户、灵活就业人员、失业人员因中止医保关—8—系（包括由用人单位中止医保关系的情形）或因欠缴而中断医保缴费后，以上述身份办理续保手续时，中止医保关系或中断医保缴费未超出6个月的可同时申请补缴，在按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳医疗保险费后，自次月起恢复享受医疗保险待遇，其中,未超过3个月的，按上述规定办理补缴后，可从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销；超过6个月或虽未超过6个月，但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。（3）个体工商户、灵活就业人员、失业人员在待遇享受等待期内又因中止医保关系或欠缴而中断医保缴费的，以上述身份办理恢复参保手续时，中断缴费未超过6个月的可按规定补缴，补缴月份视作连续缴费月份计算在等待期内。（4）个体工商户雇工在享受医疗保险待遇前、待遇享受等待期间及中断缴费期间发生的医疗费，由雇主参照医疗保险待遇标准予以支付。（5）我市城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以个体工商户、灵活就业人员、失业人员身份参加城镇职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗年度结束前二个月内办理参保转换手续，不设立待遇享受等待期，自缴费的次月起享受相应的城镇职工医疗保—9—险待遇（其中医保待遇中断的，可选择按补缴时的缴费标准，补缴一个月的城镇职工医疗保险费，补缴次月起可对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销），同时终止享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗医保待遇。3.市外转入人员将城镇职工医疗保险关系从市外转入本市的用人单位职工、个体工商户、灵活就业人员、失业人员，转移接续期间中断缴费未超过3个月的，可以按规定申请补缴，按补缴时核定的缴费标准一次性缴纳中断期间的医疗保险费，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。个体工商户、灵活就业人员、失业人员，转移接续期间中断缴费超过3个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。（三）个人账户建立与使用1.个人账户建立参保人员个人账户资金由当年计入资金和历年结余资金组成。当年账户资金在每年5月1日按参保人员上月缴费对应的基数（退休人员按本市上年职工月平均工资）一次性预划入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入，次年4月30日进行账户预划入资金统算，预划入不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实统—10—算。每年结余的当年账户资金在年度末计息后转为历年结余资金。参保人员的个人账户资金由基本医疗保险基金按照一定比例计入，具体比例和管理办法暂由各县（市）劳动保障行政部门另行规定。市区范围内参保人员个人账户的月计入比例为：45周岁以下的，为本人缴费基数的3.2%；45周岁（含）至退休的，为本人缴费基数的4%；退休（含）至70周岁的，为本市上年职工月平均工资的4.5%；70周岁（含）以上的，为本市上年职工月平均工资的5%。2.个人账户用途（1）当年个人账户用于支付年度内门诊治疗发生的医疗费。（2）历年个人账户用于支付门诊、住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分；用于支付乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用；用于支付部分常用的自费医疗服务项目、医用材料和药品。（3）当年个人账户和历年个人账户用于支付在定点零售药店按规定购买非处方药发生的费用。（4）个人账户购买非处方药办法、历年个人账户支付自费药品和医疗服务项目、医用材料的具体办法分别在基本医疗保险用药管理办法、基本医疗保险医疗服务项目管理办法和基本医疗—11—保险医用材料支付标准中明确。（5）由城镇职工基本医疗保险转为参加住院医疗保险或大病医疗保险的参保人员，其当年个人账户有结余的，当年账户余额暂停使用，年度结束后转为历年个人账户的，其余额部分可用于支付住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分及相应的乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用、部分常用的自费医疗服务项目及医用材料和药品费用。（四）门诊医疗待遇1.参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。2.参保人员年度内门诊发生的医疗费，由当年个人账户支付。当年个人账户用完后，由个人自负。年度内门诊累计自负的额度为：45周岁以下，900元；45周岁（含）以上至退休，600元；退休人员，300元。个人自负段累计超过规定额度后，超过部分的医疗费根据医院类别，个人按不同比例承担，其余由统筹基金支付，个人承担比例