49心电图

心电图安徽中医学院林迈第一节心电图基本知识第一节心电图基本知识一、概念在心动周期中，心脏每次机械性收缩之前，心肌细胞首先产生电激动，电流通过各种组织和体液传导到身体各部分，在身体各部位的表面产生高低不等的电位差。通过心电图机把这种变动着的电位差连续记录成的曲线，即心电图。第一节心电图基本知识二、导联心电图导联是在人体不同部位放置电极并通过导线与心电图机的正负极两端相连接，构成一条完整的电路，就可以记录一系列的心电图的波形，这种连接的方法和装置称为心电图导联。第一节心电图基本知识（一）标准导联（又称双极肢体导联）——反应两个肢体之间的电位差正极负极Ⅰ左上肢右上肢反映左、右上肢的电位改变Ⅱ左下肢右上肢反映左下肢与右上肢的电位改变Ⅲ左下肢左上肢反映左下肢与左上肢的电位改变第一节心电图基本知识（二）加压肢体导联（又称单极肢体导联）正极负极avR右手左手、足反映右肩部的电位改变avL左手右手、左足反映左肩部的电位改变avF左足左、右手反映心脏膈面的电位改变第一节心电图基本知识（三）胸导联（又称单极导联）正极放置胸前某一部位，负极通过心电图机中心电端与左右手及左足相连。V1导联：右胸骨旁线第4肋间V2导联：左胸骨旁线第4肋间反映右室的电位改变V3导联：V2—V4连线的中点V4导联：左锁骨中线与第5肋间交界处反映室间膈及心尖的部分的电位改变第一节心电图基本知识V5导联：左腋前线与V4同一水平线相交界处V6导联：左腋中线与V4同一水平线相交界处以上十二种导联是必须要牢记的。反映左室前侧壁及左室前壁的电位改变心电图机上的导联线一般以固定颜色表示：红色：右上肢黄色：左上肢绿色：左下肢黑色：右下肢白色：胸导联，有6个吸球。只要把电极安装，导线连接正确，拨动导联选择钮就可以记录心电图。临床心电图检查时，一般依次按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF和V1～V6顺序记录。通常这12个导联即可满足临床诊断的需要，仅在个别情况下，才需要另外加做其他导联，如V7～V9、V3R～V6R、等。V7导联：左腋后线与V4水平线交界处。V8导联：左肩胛线与V4水平线交界处。V9导联：左脊柱旁线与V4水平线交界处。主要是反映左心室外壁及后壁的电位改变。V3R：右胸前与V3相对称的位置。V4R：右胸前与V4相对称的位置。V5R:右胸前与V5相对称的位置。主要是反映右心室的电位改变。标准导联与加压肢体导联统称为肢体导联。心电图上的导联一般以固定的颜色表示：红色：右上肢。黄色：左上肢。绿色：左下肢。黑色：右下肢。白色：胸导联。（六个吸球）只要把电极安妥，导线连接正确，点击开始就可以记录心电图。第二节心电图的测量方法第二节心电图的测量方法一、心电图记录纸的组成由纵线和横线交织而成的许多小方格组成，这些小方格即心电图的基本单位。心电图纸移动速度一般为25mm/s第二节心电图的测量方法横向距离：代表时间，每小格为0.04秒。用以计算各波和各间期的时间，以秒计算。输入1mV电压，曲线移动10mm，每小格代表1mm或0.1mV。（心电图里也称作定准电压或定标电压）纵向距离：代表电压，每小格0.1毫伏或1毫米，用以计算各波振幅的高度和深度。第二节心电图的测量方法二、心率的测量1.简易法数6秒钟的R波数或P波数乘以10，或数3秒钟R波数或P波数乘以20，这种方法多用在心房纤颤。2.计算法P-P(R-R)间距（小格数）心率=60/{P-P(R-R)小格数×0.04秒}5小格：300次10小格：150次15小格：100次20小格：75次25小格：60次30小格：50次第二节心电图的测量方法三、心电图各波的测量（一）各波振幅（电压）的测量基线的上缘到波顶基线的下缘到波底（二）各波时间的测量开始的内缘到终止的内缘（内径）第二节心电图的测量方法（三）室壁波动时间（VAT）的测量从QRS波的起点量到R波顶点与等电位线的垂直线之间的距离。如R波有切迹或有R’波，则以最后的R’波顶点为准，一般测V1导联和V5导联。VAT代表心室激动过程中，激动波自电极下那一局部心室肌内膜面到达心室肌外膜面所需要的时间。第二节心电图的测量方法（四）各间期的测量P-R(P-Q)间期：从P波开始的内缘到QRS起点。Q-T间期：从QRS波群的起点量到T波的终点。（五）ST段移位的测量ST段与T-P段相比较ST段上移：基线的上缘到ST段的上缘ST段下移：基线的下缘到ST段的下缘（四）平均心电轴概念：平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。心电图学中是指投影在前额面上的心电轴。因此，可用任何两个肢体导联QRS波群电压（振幅）或面积计算心电轴。一般采用肢导Ⅰ和Ⅲ测量平均心电轴。也可用同样方法测量P波和T波电轴。第二节心电图的测量方法四、心电轴（QRS）1.简易法（目测法）Ⅰ导联与Ⅲ导联看电轴第二节心电图的测量方法2.计算法（振幅法）用代数和计算0°—90°正常范围左偏不超过-30°右偏不超过+90°3.意义右偏：+90°—+120°可见于正常婴幼儿,垂直位心脏，+120°以上，右心室扩大，左后分支传导阻滞。左偏：+30°—-30°之间，可见于肥胖，妊娠，腹水，横位心。-30°以上，左心室扩大，左前分支传导阻滞。第三节正常心电图波形分析三、心电图各波段的组成和命名：心脏的传导系统：心脏的传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束、房室结（Bachmann束），房室束或希氏束（Hisbumdle）、左束支（左前、后分支）、右束支以及浦肯野（Purkinje）维纤网所构成.（图5-1-5）。正常心电活动始于窦房结并从此发出循特殊传导系统的通道下传，先后激动心房和心室，引起心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电激动的传播过程中，产生P波（心房除极）、QRS波（心室除极）及T波（心室复极）和P-R间期，Q-T间期等。第三节正常心电图波形分析一、P波代表心房电激动过程（也即收缩或除极过程）位置：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4—V5直立，avR倒置形态：钝圆形时间：小于0.11秒，切迹小于0.04秒电压：（振幅）0.22毫伏—0.25毫伏二、Ta波也称Tp波，是心房的复极波P波：心房除极过程电位和时间第三节正常心电图波形分析三、P-R间期（P-Q间期）代表心房除极的开始到心室开始除极的时间，故也称房室传导时间。时间：0.12秒—0.20秒与年龄、心率有关：年龄越小，心率越快，P-R间期短年龄越大，心率越慢，P-R间期长代表心房开始除极至心室开始除极的时间第三节正常心电图波形分析四、QRS波群代表心室电激动过程，也即心室除极过程时间：0.06秒—0.10秒波形：复合波、单相波、双向波、三相波向上的为正波，向下的为负波，电压高或者深的波为主波。．QRS波的命名：（1）Q波：QRS波在等电位线上的第一个向下的波。（2）R波：第一个向上的正向波。（3）S波：随R波后第一个向下的负向波。（4）R波：S波后又一个向上的波。（5）S波：R波后又一个向下的负向波。（6）QS波：只有向下的负向波。（7）电压大于5小格，要大写QRS.电压小于5小格，要小写qrs.心室除极所产生的综合波，代表心室除极的全过程电位QRS波的命名：（1）Q波：等电位线上的第一个向下的波（2）R波：第一个向上的正向波（3）S波：随R波后第一个向下的负向波（4）R波：S波后又一个向上的波（5）S波：R波后又一个向下的负向波（6）QS波：只有向下的负向波第三节正常心电图波形分析标准导联与加压肢体中的QRS波群的电压小于或等于5小格（0.5mv）称低电压。胸导联的QRS波群的电压小于或等于1.0mv，称为全心低电压（普遍低电压），多见于肥胖，肺心病，浮肿。第三节正常心电图波形分析QRS的位置：avR导联倒置，以负波为主：Qr，QS，rS。V1，2呈rS型，V3，4呈RS型，V5，6呈qRs,R或Rs型。V1-V6S波逐渐减小，R波逐渐增高。V1-V3均呈rS型，称顺钟向转位V1-V5均呈rS型，称极度顺钟向转位当右心室扩大时，使心脏发生转位，V3出现V1的图形，当右心室极度扩大时，V5出现V1的图形。第三节正常心电图波形分析QRS的电压：Q波：①1/4R②0.04秒③不能有切迹R波：标准导联Ⅰ1.5mvⅡ2.0mvⅡ+Ⅲ2.5mv加压肢体导联avR0.5mvavL1.2mvavF2.0mv胸导联V11.0mvRV52.5mvRV5+SV13.5mv（女）—4.0mv（男）S波：V11.5mv第三节正常心电图波形分析五、ST段心室的早期复极阶段S波的终了到T波的开始下移（压低）：不允许下移0.05mv多是心肌供血不足，心脏的损坏、洋地黄作用。上抬（抬高）：除V1-V3允许抬高0.1—0.3mv外，其余导联不允许抬高0.1mv心室除极结束后缓慢复极的一段短暂时间第三节正常心电图波形分析六、T波心室的晚期复极形态：钝圆形方向：与QRS主波基本一致Ⅰ、Ⅱ、V4-V6直立，与R波一致，avR倒置电压：与同导联的R波相比，1/10R心室快速复极所产生，代表心室快速复极时的电位改变第三节正常心电图波形分析七、U波激后电位在T波后0.02秒—0.04秒出现，小于T波，V3导联最清楚。UT，低血钾多见，以及脑梗塞U倒置，冠心，高心多见八、Q-T间期代表心室的除极与复极进程，与心率有关，心率快，Q-T短，心率慢，Q-T长。方向：与QRS主波基本一致Ⅰ、Ⅱ、V4-V6直立，与R波一致，avR倒置电压：与同导联的R波相比，1/10R可能反应心肌激后电位的变化心室除极和复极全过程的时间，与心率有关第四节心房与心室肥大第四节心房与心室肥大一、心房肥大心房肥大包括肥厚和扩张，大多是心房压力增高，血容量增加和异常的血液分流等原因引起的。（一）左心房肥大心房的除极顺序先自右心房开始，随后传入左心房。因此心房的后半部为单纯的左心房除极所构成。即当左心房扩大时，由于房间传导束等功能减低，使左心房的除极时间延长。第四节心房与心室肥大多见于二尖办狭窄，故又称二尖瓣型P波。心电图特征：P波时限0.11秒P波切迹0.04秒Ptfv1-0.04mv/s（当V1P波双向时，负向波深度与宽度的乘积）Ⅰ、Ⅱ、avL明显第四节心房与心室肥大（二）右心房肥大右心房除极较左心房早，且早结束，右心房肥大时，P波时限多无延长，但电压异常增高，因而显得高耸，直立，呈尖峰型。因多见于肺部疾病，故又称为“肺型P波”。心电图特征：（1）P波高耸尖锐（2）电压≥0.25mv（肺心病人0.22mv）（3）低电压时1/2R（三）双心房肥大P波增高、变宽，多见于风湿性心脏病心及先天性心脏病第四节心房与心室肥大二、心室肥大（一）左心室肥大左心室位于心脏的左后下方，左心室壁比右心室壁厚3-4倍，即以左室占明显优势。左心室肥厚时，心室的除极顺序不发生明显的变化，仅使除极面增大。第四节心房与心室肥大心电图特征：1.QRS波电压改变RⅠ1.5mvRⅠ+SⅢ2.5mvRⅡ+RⅢ4.0mvRavL1.2mvRavF2.0mvRv52.5mvRv5+Sv13.5mv(女）—4.0mv（男）2.QRS波时间增宽0.10秒—0.11秒V5VAT0.05秒第四节心房与心室肥大3.电轴左偏-30°4.ST-T改变以R波为主的导联中，ST段下移（压低）0.05mv，T波低平、双向、倒置。意义：高血压心脏病，主动脉病，心肌病图5-1-24左心室肥大第四节心房与心室肥大三种变异的情况：1.RV5或RV5+SV1的数值刚达到或超过很少，且临床上病史不支持，只能称左室高电压。2.QRS波的电压超过数值很大，临床病史支持，没有ST-T改变，称左心室肥大。3.具备左心室肥大的条件，加上有ST-T改变，称左室扩大伴老损。第四节心房与心室肥大（二）右心室肥大右室较左室壁薄，只有左室的1/3倍，右室的血供给肺型，而左室的血供给全身，所以右室的电动力一定要比左室的电动力大时才能表现出来。心电图特征：1.QRS波电