儿童孤独症 (4)

儿童孤独症是一类以严重孤独，缺乏情感反应，语言发育障碍，刻板重复动作和对环境奇特的反应为特征的疾病，约每1万名儿童中有2-4例，本症多见于男孩，男女比例为4-5：1。儿童孤独症的病因尚无定论，与遗传因素、器质性因素以及环境因素有关。特征一、言语障碍突出大多数自闭症儿童言语很少，情况严重的甚至没有言语儿童孤独症，即使在别人大声呼喊他的时候也不做任何应答。有些虽然可以发声，但是却无法完成情景交流，只能发出简单重复的声音。还有些患儿会表现为说话声音很小或者发音不清晰，只有和他熟络的人才能理解他的意思。另外有些还会在先前表现为言语能力正常，但在3岁至4岁半的时候出现言语能力的突然衰退，从而失去了情景交际的能力。2012年4月2日是第五届“世界自闭症日”。在此，我们呼吁：4月2日晚20：00，我们一起为自闭症儿童亮一盏蓝灯[1]。无论您在世界的哪个角落，点亮蓝灯，传递爱，温暖孤独。二、兴趣狭窄行为刻板重复。自闭症儿童常常在较长时间里专注于某种或几种游戏或活动，如着迷于旋转锅盖，或自己在地上转圈，喜欢看电视广告和天气预报，对有故事情节的动画片、儿童电视、电影则毫无兴趣。一些患儿坚持每天走同样的路线去幼儿园，如有变动就会有大哭大闹等明显情绪不满的反应。三、孤独离群不与其他人建立联系。自闭症儿童喜欢独处，对父母没有依赖性，有些患儿在婴儿时期就有反应，不喜欢别人抱，在别人抱起时便会哭闹。他们的孤独还表现在对周围的事不关心，自己愿意怎样做就怎样做，毫无顾忌，旁若无人，周围发生什么事似乎都与他无关，很难引起他的兴趣和注意，不与他人产生目光接触。同时，有些自闭症儿童还会表现为感觉反应迟钝，会有自伤自残的行为。还有些对某些图像和声音特别敏感，例如在听见汽车或者电钻声音的时候就会使劲捂着耳朵或者跑开。[2]儿童孤独症表现1.早期表现不会对亲人微笑，如亲人要把他抱起时，他不会伸手做被抱的准备，也不会将身子贴近母亲。2.社交困难特别孤独，与人缺乏交往，缺乏感情联系，即使对父母也毫不依恋，如同陌生人。但与陌生人相处，又不感到畏缩。正常儿童常以凝视对方表达自己的感情与要求，而患儿缺乏与人眼对眼的凝视，不会以这种方式表达感情与要求；患儿到5岁左右，常还无朋友，很少与小朋友一起玩耍，缺乏情感反应，常常说出或做出一些不合社交的事情来。3.语言发育迟缓对语言的理解表达能力低下，无法理解稍微复杂一点的句子，不会用手势表示“再见”。不会理解和运用面部表情、动作、姿态及音调等与人交往。缺乏想象力和社会性模拟，不能像正常儿童一样去用玩具“做饭”、“开火车”、“造房子”。有的患儿语言刻板，代词错用，如“我要”说成“你要”。4.仪式性和强迫性行为由于缺乏变化与想象力，患儿常常坚持重复刻板的游戏模式，如反复给玩具排队，总要玩弄自己的脚趾，对自己房间的任何变化都表示反对和不安，加家具的移位、装饰品的变化等。此外，有的患儿还可能有感知障碍，对视、听、触等多种感觉迟钝或过敏。有的存在认知障碍，智力低下，抽象思维能力很差，少数患儿可能伴有癫痫发作。临床诊断主要根据病史及临床表现，特别要着重社会交往、言语及非言语交流的障儿童孤独症碍以及兴趣狭窄、行为刻板等表现。国外已有多种孤独症评定量表出现，我国也已有应用。鉴别诊断主要是与精神发育迟缓及精神分裂症鉴别。单纯的精神分裂症则大多在10岁以后发病，幼儿期发病者很少也很难诊断为分裂症。机制有些资料提示本病与遗传有关：①某些遗传疾病如苯丙酮尿症脆性X染色体综合症均常伴有孤独症症状；②有些报告指出本症患儿的同胞中有2%～6%患本症，较一般人口高50倍；③有人研究了21对孪生儿，其中单卵11对同病者4对(36%)，双卵者10对无一例同病后来又有人用更大的样本得儿童孤独症出类似的结果(Ritvo等，1985)。有人认为遗传主要造成认知功能失调，轻者表现为学习困难，重者表现为孤独症。根据目前的资料，孤独症患儿至少有一部分与遗传有关。有些研究发现孤独症与脑器质性损害有关如果这些损害发生于产前或围生期则本症症状出生后即出现；如果发生于幼儿期，则出生后可有一段正常发育期。约有2%～5%患儿伴有脆性X染色体综合征有15%～50%患儿伴有癫痫发作EEG诱发电位、CT均可发现非特异性异常(不足以作为诊断依据)MRI也有非特异性异常，有人在MRI中发现患者有小脑蚓部小叶发育不良，认为可能有特异性但未得到别人证实。PET发现许多脑区有葡萄糖代谢增加，但亦非特异性。智力测验发现低智商者下列情况发生率增高：癫痫发作、社交功能损害自残及奇特行为预后不良许多患儿还有左大脑发育延迟(表现为左利手)、神经系统原始反射及软体征躯体的小畸形。有一篇报道称这种患儿有80%地塞米松抑制试验阳性。有报告患儿脑脊液中多巴胺代谢物升高。还有报告称约1/3患儿血中5-羟色胺浓度升高，但其意义尚不清楚免疫学的检查也有些异常发现例如发现部分患儿的血及脑脊液中出现5-HT1A的自我抗体，但均不足以作为诊断依据。总之，到目前为止，在神经科的临床及实验室检查，均未能发现有足以覆盖多数孤独症患者的“原发损害”。病因1遗传因素：患儿的同胞发生本病的同病率较其他人为高，单卵双生子的同病率较高，41%患儿为长y染色体。他们的父亲和兄北也发现有长y染色体，从而提示与遗传因素有关。（2）儿童孤独症器质性因素：如脑损伤、母孕期风疹感染，生下后患过脑膜炎、脑炎等。近年来，研究发现本症患儿脑室左颞角扩大较多见，提示颞叶内侧结构的病变。（3）环境因素：有人认为早年生活环境中缺乏丰富和适当的刺激，没有教以社会行为，是发病的重要因素。长期处在单调环境中的儿童，会用重复动作来进行自我刺激，对外界环境就不发生兴趣。本症患儿的父母大多是专业技术人员，受过高等教育，比较聪明，但做事刻板，并有强迫倾向，对孩子冷淡和固执，家庭缺乏温暖。本症预后大多不良，往往残留行为障碍，以致适应困难，不能独立生活，仅少数人年长后，能适应社会生活。预后与智力水平有关，智力障碍严重者预后差。孤独症的病因至今不甚明了，但目前较为肯定的结论是该症不大可能由心理社会因素引起。现将有关病因学的探讨分述如下。1.遗传学孤独症患儿家族中孤独症和语言障碍患者较正常人群明显增多，兄弟姐妹中患孤独症的危险性较普通群体高50倍以上提示孤独症的发病与遗传有关从与脆性X综合征相关男性患病多于女性的特点和对双生子交互行为的遗传结构研究提示孤独症的发病存在遗传学基础是不争的事实Pericak-Vance使用最新的基因探查技术得到的结果提示了7号染色体上的父系效应和15号染色体上的母系效应即父亲和母亲分别在7号染色体和15号染色体上可能携带孤独症易感基因，这项研究结果揭示了潜藏于孤独症遗传病因之后的可能机制。2.围生期因素孤独症患儿围生期各种并发症如产伤、宫内窒息等明显高于正常对照组调查发现小于5岁的孤独症患儿大多可有明确的脑发育迟缓的相应病因学诊断，且其在产前、产中及新生儿期存在的高危因素明显高于普通群体。有研究提示，产前和产中存在脑损伤的孤独症患儿从一出生即表现出一些孤独性症状；存在产后脑损伤因素的患儿则是在一段正常发育时期后才出现孤独性症状影像学研究结构性脑影像技术(CT和MRI)发现孤独症患儿大脑总体积和左右侧脑室体积均显著大于对照组而脑干及右侧前扣带回的体积明显减少。功能性脑影像技术(SPECT和PET)发现患者的大脑皮质代谢呈弥漫性减弱及局部脑血流灌注降低但样本例数不多尚不能确切解说孤独症的认知异常。免疫学研究部分孤独症患儿存在T淋巴细胞数量减少辅助T细胞和B细胞数量减少、诱导抑制性T细胞缺乏、自然杀伤细胞活性减低等提示孤独症与免疫系统功能异常有关。最近有人发现一些患者髓鞘基质蛋白抗体较对照组高6倍以上提示孤独症患者存在脑组织抗原细胞介导反应，即孤独症可能是一种自身免疫性疾病。生化研究约1/3的患者存在5-HT功能亢进。Chugani等的小样本研究发现孤独症患儿的齿状核-丘脑-皮质通路存在5-HT合成异常，非孤独症儿童的5-HT合成能力在5岁前比成人强2倍5岁后降低到成人水平。相比之下孤独症儿童的这一能力在2～15岁期间一直逐渐增强并达到成人的1.5倍该研究提示人类大脑在儿童期有一段高强度的5-HT合成过程孤独症患者存在这一发育过程的紊乱最新的研究提示，患者脑内阿片含量过多与患者的孤独、情感麻木及难以建立情感联系有关血浆内啡肽的水平与刻板运动的严重程度有关。3.儿童疫苗的潜在副作用的激发麻省理工学院研究人员马克·贝尔认为，某些形式的自闭症和智力迟钝或许可以用已摆上实验室药架的药物进行治疗。现年53岁的马克·贝尔（MarkBear），在他6岁那年看到新闻评论员猜测约翰·肯尼迪（JohnF.Kennedy）在遭枪击后的大脑功能。此后，他便对大脑研究一往情深。后来他成为了神经学家，现今在麻省理工学院工作，其职业生涯的大部分时间都在对大脑细胞在认知过程中如何形成联系的问题进行基础性研究。如今，贝尔及其激进的新理论正引发研究人员热议。该理论使人们真正看到了某些形式的自闭症可用药物治愈的希望。数十年来，自闭症的病因令科学家迷惑不解，于是被归咎于各种各样的因素，比如基因、环境毒物，甚至少数人认为儿童疫苗是罪魁祸首。贝尔的研究显示，已经摆上制药公司药架的某类特定药物，可能对“脆性X综合征”（fragileXsyndrome）患者有所帮助。这种遗传疾病是自闭症的常见病因，每5,000名儿童中就有一人受到影响，会导致智力迟钝、焦虑和自闭等症状。虽然还需进行多年的研究，但贝尔的理论已经显示，某些类型的药物不仅能应用于脆性X综合征，还可扩大至其他常见形式的自闭症。在贝尔的研究成果公布之后，罗氏公司（Roche）和诺华公司（Novartis）开始在脆性X综合征患者身上测试一种名为mGluR5抑制剂的实验性抗焦虑药物。贝尔与他人共同创建的海滨治疗公司（SeasideTherapeutics），从默克公司取得了类似药物的许可，这种药物将于明年初在脆性X综合征患者身上进行测试。海滨治疗公司的另一种药物在对28位自闭症患者的研究中显示出了令人振奋的早期疗效（贝尔拥有该公司5%的股权）。正在对几种药物进行测试的加州大学戴维斯分校心智学院小儿发展科医师兰迪·哈格曼（RandiHagerman）表示：“我已研究自闭症25年，但在我的职业生涯中，过去两年最令人激动。”贝尔对脆性X综合征的研究始于10年前与埃默里大学遗传学家斯蒂芬·沃伦（StephenWarren）的一次偶遇，后者在1991年发现了导致脆性X综合征的基因。贝尔曾在演讲中表示，蛋白质生成对于参与记忆过程的某种基本细胞活动而言不可或缺。这引起了沃伦的关注，因为他知道，导致脆性X综合征的基因会妨碍蛋白质生成。沃伦说：“在他演讲完后，我探过身子对他说，‘我有个发现，你必须得看一看。’”贝尔随后对患有脆性X综合征的老鼠进行的实验显示，大脑产生了过多的关键性蛋白质，从而妨碍了正常的认知过程。他意识到，通过用药物调整蛋白质水平的方法有可能解决该问题。更令人高兴的是，能够发挥这种功效的药物已经存在于药物实验室里，也就是最初作为抗焦虑药物而研发的mGluR5抑制剂。贝尔回忆说：“我还记得那个时刻。当时我正坐在家中的工作室里，突然想到mGluR5过量或许就是将脆性X综合征各种看似毫无关联的症状联系起来的线索。我颈子背后的汗毛立刻竖了起来。”当贝尔提出这种观点时，就连他自己的学生也表示怀疑。2002年，他在一个仅限受邀人士参加的脆性X综合征专家会议上，首次详细地论述了这种理论。作为该领域外行者的贝尔，对于其理论能否被认可感到十分担心。“最初的反应是鸦雀无声，仿佛大家都被惊掉了下巴。”贝尔说，“没人能马上发现这种观点有何错误。”2005年，贝尔与兰德尔·卡彭特（RandallCarpenter）共同创建了海滨治疗公司，由后者负责公司的经营管理。该公司已从一个私人家族信托基金那里获得了6,000万美元的资助。贝尔表示：“我们认为，如果这就是自闭症的病因，那么我们必须加以研究。而大型制药公司则不会这么做，因为风险太大。”在遭到几家制药公司的冷淡接待之后，贝尔利用其麻省理工