免疫性疾病

第八章免疫性疾病胡章雪讲师第三军医大学第三临床医学院儿科学教研室电话：[phone]了解：1、了解免疫系统与免疫反应；2、了解风湿热、过敏性紫癜的病因、发病机制与病理理解：1、熟悉小儿免疫系统发育特点2、熟悉风湿热、过敏性紫癜的诊断与治疗掌握：1、风湿热的临床表现2、过敏性紫癜的临床表现教学目标重点：1、风湿热的临床表现；2、过敏性紫癜的临床表现难点：风湿热、过敏性紫癜的发病机制免疫的本质：识别自身，排除异己抗感染清除衰老、死亡和损伤细胞维持自身稳定识别、清除突变细胞免疫监视功能第一节概述免疫系统功能成分体液免疫细胞免疫非特异性补体中性粒细胞甘露聚糖结合体巨噬细胞急性期蛋白自然杀伤细胞干扰素树突状细胞特异性免疫球蛋白T淋巴细胞B淋巴细胞免疫基础理论免疫器官和组织中枢免疫器官：骨髓和胸腺T、B淋巴细胞分化成熟的场所外周免疫器官：淋巴结、脾成熟T、B淋巴细胞定居、免疫应答的场所免疫基础理论免疫反应过程：抗原第一阶段抗原提呈(APC→TH)第二阶段淋巴细胞增殖(T、B)第三阶段免疫效应第四阶段淋巴细胞凋亡CTL、NK、ADCC、补体、PMNMHCIICD4TCR巨噬细胞T细胞AgIgAIgMIgGIgETCD40LTCRCD28AgIL-6IL-5IL-4BCD40MHCB7Receptors小儿免疫系统发育及特点㈠小儿非特异性免疫：非特异性免疫功能未发育完善新生儿和婴幼儿物理防御能力差趋化、粘附、吞噬、氧化杀菌，产生各种细胞因子和抗原提呈能力均较成人差㈡小儿特异性免疫：T淋巴细胞及细胞因子出生时淋巴细胞数目较少6-7个月时超过中性粒细胞6-7岁时两者相当T细胞表型和功能大多数脐血T细胞为“初始”T细胞，记忆T细胞较少新生儿T细胞表面表达CD25和CD40配体较成人弱辅助B细胞合成和转换Ig，促进吞噬细胞和CTL的能力差Th亚群：新生儿TH2细胞功能较TH1细胞占优势细胞因子：新生儿T细胞产生细胞因弱，随着抗原反复刺激，各种细胞因子水平逐渐升高B淋巴细胞及免疫球蛋白：B细胞功能胎儿和新生儿有产生IgM的B细胞，但无产生IgG和IgA的B细胞分泌IgG的B细胞于2岁时，分泌IgA的B细胞于5岁时达成人水平IgG：是唯一能通过胎盘的Ig8-10岁达成人水平IgM：胎儿期已能产生IgM脐血IgM水平增高，提示宫内感染IgA:至青春期后才达成人水平免疫球蛋白1412108642g/L0.60123456789msMaternalIgGTotalIgGBabyIgG生后9月内血清IgG动态变化g/L14121086421.8-0.64812ms2481012yrsIgGIgMIgA免疫球蛋白的个体发育补体和其他免疫分子补体：母亲的补体不转输给胎儿生后3-6个月达到成人水平其他免疫分子：新生儿血浆纤连蛋白浓度仅为成人的1/3～1/2未成熟儿甘露糖结合血凝素较成人低生后10-20周达到足月新生儿水平第五节风湿热(rheumaticfever)风湿热(rheumaticfever)是常见的风湿性疾病主要表现:心脏炎游走性关节炎舞蹈病环形红斑和皮下小结3岁以下少见好发龄为6～15岁一年四季均可发病无性别差异一、病因和发病机制1．病因A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症约0.3%～3%病例于1～4周后发生风湿热取决于：链球菌在咽部存在的时间致病菌株遗传学背景2．发病机制发病机制尚未完全阐明一般认为本病的发生与三个因素相互作用有关分子模拟自身免疫反应遗传背景(1)分子模拟A组乙型溶血性链球菌的抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应，导致器官损害链球菌感染诱导的异常免疫反应相同的抗原性，产生免疫交叉反应A组β链球菌荚膜：透明质酸酶关节细胞壁：M蛋白、M相关蛋白心肌N-乙酰葡糖胺、鼠李糖心内膜细胞膜：蛋白、脂质、糖心肌下丘脑/尾核(2)自身免疫反应人体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应①免疫复合物病②细胞免疫反应异常(3)遗传背景HLA-B35、HLA-DR2、HLA-DR4和淋巴细胞表面标记D8/17+等与发病有关需多中心研究才能证实该病是否为多基因遗传病和相应的相关基因病理过程急性渗出期增生期硬化期三期可交错存在持续约4～6个月急性渗出期（1个月左右）部位：心脏、关节、皮肤病理：组织水肿、变性或坏死炎性细胞浸润，纤维素及浆液渗出增生期（3～4个月）部位：心肌和心瓣膜肌肉及结缔组织（皮下小结）病理：风湿小体（Aschoffbody)风湿热的病理诊断依据，表明风湿活动风湿小体模式图纤维素样物质多核巨噬细胞MyocardialAschoffbody–thecellsarelarge,enlongated,withlargenuclei;somearemultinucleate风湿小结－巨核或多核细胞硬化期（2～3个月）部位：二尖瓣﹥主动脉瓣﹥三尖瓣病理：纤维组织增生和瘢痕形成以心脏瓣膜损害最突出左房处二尖瓣狭窄双侧瓣叶粘连左房扩大；尖部变粗瓣膜狭窄僵硬无功能瓣膜赘生物左房处二尖瓣狭窄连接处融合增厚、钙化Aorticvalveshowingactivevalvulitis.Thevalveisslightlythickenedanddisplayssmallvegetations–verrucae活动期心瓣膜炎。瓣膜轻度增厚，出现小赘生物－“小疣”临床表现一般表现心脏炎（40%～50%）关节炎（50%～60%）舞蹈病（3%～10%）皮肤症状（﹤7%）一般表现急性患者半数以上病前1～5周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史急性起病….38℃～40℃，2周后低热隐匿起病….低热或无热关节痛、贫血、鼻衄、腹痛心脏炎40%～50%心肌、心内膜、心包均可受累首次发作时，一般于起病1～2周内出现心脏炎症状，需严密观察心脏炎/全心炎＝心肌炎﹢心内膜炎﹢心包炎心肌炎轻重不一心动过速，第一心音减弱心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律心尖部Ⅱ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音主动脉瓣区舒张中期杂音ECG：P-R间期延长，ST-T改变；心内膜炎二尖瓣区出现Ⅱ/Ⅵ级以上全收缩期杂音心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音反复发作后造成永久性瓣膜损害心包炎心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大提示有严重心脏损害，易发生心力衰竭关节炎50%～60%特点：为多发性、游走性大关节炎典型表现：红、肿、热、痛和功能障碍发病很少超过1个月不留畸形舞蹈病：3%～10%8～12岁的女孩多见;不自主、突发、无目的的快速运动在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主链球菌感染后1～6月发生，也可为首发症状自限性，病程平均三个月皮肤症状环形红斑:环形或半环形边界清楚的淡色红斑时隐时现，可持续数周皮下小结:5%，常伴心脏炎发于大关节伸面及枕、额、脊突处直径0.1～1cm,质硬不痛2～4周消失其它皮疹:荨麻疹、结节性红斑、多形红斑Erythemamarginatumonthetrunk,showingerythematouslesionswithpalecentersandroundedorserpiginousmargins躯干部环形红斑皮损中心发白周围突出皮面Erythemamarginatum环形红斑Closerviewoferythemamarginatuminthesamepatient环形红斑皮下小结（标示处）辅助检查链球菌感染证据咽拭子培养ASO↑抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNaseB)抗链球菌激酶（ASK）抗透明质酸酶（AH）风湿热活动指标血沉增快C-反应蛋白和粘蛋白、α2球蛋白增高白细胞计数、中性粒细胞计数增高免疫球蛋白及补体测定IgG、IgA升高C3升高心脏损害依据X线检查:心胸比例增大。心电图:常见P-R间期延长和I°-AVBST-T改变及低电压，心律失常超声心动图:瓣膜增厚、水肿、狭窄和关闭不全心脏增大及心包积液心胸比例增大P-R间期延长瓣膜赘生物（箭头处）1992年修订的Jones诊断标准•主要表现次要表现链球菌感染证据•心脏炎发热咽拭子培养阳性•多发性关节炎关节痛快速链球菌抗原试验阳性•舞蹈病血沉增快抗链球菌的抗体滴度增高•环形红斑CRP阳性•皮下小结P-R间期延长在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴随两项次要表现即可作出诊断。风湿活动持续存在：体温不能恢复正常，体重不增加，易疲劳脉搏增快、心率不齐血沉增快、CPR阳性、抗“O”滴度下降或中性粒细胞增高链球菌感染综合征：急性链球菌感染后，出现发热、无力、关节痛可伴有关节轻度红肿，但无心脏病变、环形红斑、皮下小结、血沉可增快，抗“O”滴度增加鉴别诊断与风湿性关节炎鉴别：①幼年类风湿性关节炎②急性化脓性关节炎③急性白血病④非特异性肢痛（生长痛）风湿性心脏炎的鉴别：①感染性心内膜炎②病毒性心肌炎治疗休息：急性期无心脏炎-------卧床休息2周心脏炎无心力衰竭------卧床休息4周心脏炎伴心力衰竭------卧床休息8周控制链球菌感染青霉素80万单位肌注，每日2次持续2-3周抗风湿热治疗心脏炎时宜早期使用糖皮质激素泼尼松2mg／kg/d，2～4周后减量总疗程8～12周无心脏炎可用阿司匹林l00mg／kg/d，最大量≤3g／d2周后逐渐减量,疗程4～8周对症治疗：充血性心力衰竭静脉注射糖皮质激素低盐饮食，利尿剂和血管扩张剂舞蹈病时可用苯巴比妥、地西泮等镇静剂预防预防风湿复发：长效青霉素120wμ深部肌注，每月1次，预防注射期限至少5年有心脏炎者应延长至10年或青春期后预防细菌性心内膜炎：拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素以预防细菌感染预后取决于:心脏炎的严重程度首次发作是否得到正确治疗正规抗链球菌治疗第五节过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）又称亨-舒综合征（henoch-schonleinsyndrome,henoch-schonleinpurpura,HSP）病理基础:全身广泛性小血管无菌性炎症临床主要表现:皮肤紫癜腹痛和消化道出血关节肿痛肾脏受累发病情况年龄：学龄及学龄前儿童多见(2-8岁)性别：男女1.4-2:1季节：春秋季多病因：不明感染：细菌、病毒、寄生虫药物、食物：阿司匹林、抗生素、蛋类等其他：疫苗、过敏原、遗传因素近年来认为链球菌感染与过敏性紫癜发病的关系密切发病机理：不明可能与免疫异常有关B细胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgEIgA免疫复合物形成,TNF-α,IL-6等升高机体组织和脏器损伤有研究发现，过敏性紫癜患儿的肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管有广泛的IgA、补体C3和纤维蛋白沉积，提示本病为IgA免疫复合物病发病机理感染原过敏原易感人群（遗传学背景）B细胞多克隆活化IgA介导的系统性血管炎病理广泛的白细胞碎裂性小血管炎以毛细血管炎为主可累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道少数少数涉及心、肺等脏器临床表现起病前1-3周常有上呼吸道感染史可伴有低热、食欲不振、乏力等全身症状皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累的症状其它：循环、神经、呼吸系统皮疹（特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，分批出现，高出皮面压之不褪色伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱•Dscf0339.jpg消化道症状（急性期常见死因）约占2/3腹痛、呕吐、便血:可为首发症状，先于皮肤紫癜出现严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等关节症状约占1/3肿痛,活动受限累及踝、膝、肘等大关节不留后遗症肾脏受累（决定远期预后）约占1/3～2/3多在病程2～4周内出现,也可为首发症状，多伴血尿、蛋白尿和管型尿轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为慢性肾炎,决定疾病远期预后紫癜性肾炎（临床分型）单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎