SPRINT研究解读_final

——SPRINT研究解读及热点探讨MCC批号EXF1510058有效期2016-10-10，过期资料，视同作废•该研究由美国国家心肺血液研究所(NHLBI)、美国国立卫生研究院(NIH)等机构资助•是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目•强化降压目标(收缩压降至120mmHg)与传统降压目标(收缩压降至140mmHg)相比，可使患者全因死亡率降低30%，心血管事件风险降低25%！•该研究强化降压组获益显著，故提前终止试验一石激起千层浪：2015年9月11日，美国国立卫生研究院(NIH)官网宣布提前终止SPRINT研究！NIH为什么要进行此项研究？高血压是导致全球心血管疾病死亡的头号杀手•全球13%的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首•51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关2009WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：脑血管病死亡心脏病死亡高血压相关死亡其他因素相关死亡WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks51%45%既往研究已证实降压获益主要来自于降压本身1.LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-13.2.AdlerAI,etal.BMJ.2000Aug12;321(7258):412-9.3.PatelA,etal.Lancet.2007Sep8;370(9590):829-40.目前国内外指南均明确推荐降压治疗一般应达标140/90mmHg2010中国高血压防治指南•在患者能耐受的情况下逐步降压达标，一般高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下2013ESH/ESC高血压管理指南•对于低危、有卒中及TIA病史、冠心病病史、糖尿病及非糖尿病CKD病史患者均应达标140/90mmHg，糖尿病患者应达标140/85mmHg2014ASH/ISH社区高血压管理指南•对于高血压治疗，一般应达标140/90mmHg1.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-6162.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1513.JClinHypertens(Greenwich).2014Jan;16(1):14-26.观察性研究显示，血压高于115/75mmHg，心血管疾病风险升高LewingtonS,etal.;Lancet2002;360:1903–1913.收缩压舒张压缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)既往众多大型研究证实：冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件研究BPchange(c/wplacebo)primaryend-pointPHOPE(ACEI)(2000,NEJM)1139/79136/76(–3/1mmHg)–22%0.001EUROPA(ACEI)(2003,Lancet)2137/82132/80(–5/2mmHg)–20%0.0003CAMELOT(CCB)(2004,JAMA)3129/78124/75(–5/2.5mmHg)–31%0.003SPRINT旨在验证强化降压是否有更多心血管获益•多中心、随机、对照试验•纳入9361例高血压患者，来自全美和波多黎100多个临床中心•受试者随机分配至收缩血压治疗控制标准低于120mmHg组(强化降压组)和低于140mmHg组(标准降压组)，两组患者分别服用三种和两种降压药物•固定随访为，前两月每月随访一次，此后每三月随访一次SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.主要目标：旨在验证强化降压策略是否有更多心血管获益，即强化降压至更低的血压目标(＜120mmHg)是否比降压至目前推荐的血压目标(＜140mmHg)更多降低心血管事件的发生SPRINT研究入组标准:年龄≥50周岁基线血压≥130mmHg•未服药或服用1种降压药，SBP130-180mmHg•服用2种降压药，SBP130-170mmHg•服用3种降压药，SBP130-160mmHg•服用4种降压药，SBP130-150mmHg具有至少1项风险：(a)具有卒中外的心血管疾病(b)慢性肾病(肾小球滤过率：20-59mL/min/1.73m2)(c)Framingham10年心血管疾病风险率≥15%(d)年龄≥75周岁(i)临床诊断CVD(卒中外)•心梗(MI)、PCI术后、CABG术后、颈动脉内膜切除术(CE)后、颈动脉支架植入术后•血运重建后外周动脉疾病•急性冠脉综合征有/无静息心电图改变、分级运动试验(GXT)伴心电图改变、心脏影像学检查阳性结果•冠脉、颈动脉、下肢动脉直径狭窄率≥50%•腹主动脉瘤(AAA)修复前/后≥5cm(ii)亚临床诊断CVD•近两年冠脉钙化评分≥400Agatstonunits•近两年踝臂指数(ABI)≤0.90•近两年ECG、超声心动图或其他心脏影像学诊断为左室肥大(LVH)SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.•卒中•糖尿病•充血性心力衰竭(有症状或射血分数＜35%)•蛋白尿＞1g/d•慢性肾脏病：eGFR20mL/min/1.73m2(MDRD)•具有显著不依从特征的患者SPRINT研究排除标准:SPRINT入组患者基线特征:SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.指标n(%)或平均值(SD)SPRINT强化降压组标准降压组n=9,361n=4,678n=4,683性别(女性)3,331(35.6%)1,684(36.0%)1,647(35.2%)年龄(岁)67.9(9.4)67.9(9.4)67.9(9.5)年龄≥75岁2,636(28.2%)1,317(28.2%)1,319(28.2%)年龄≥75岁患者平均年龄(岁)79.8(4.0)79.8(3.9)79.8(4.1)诊室血压(mmHg)SBP139.7(15.6)139.7(15.8)139.7(15.4)DBP78.1(11.9)78.2(11.9)78.0(12.0)慢性肾脏病2,648(28.3%)1,331(28.5%)1,317(28.1%)既往心血管疾病(卒中除外)1,877(20.1%)940(20.1%)937(20.0%)体重指数BMI(kg/m2)29.9(5.8)29.9(5.8)29.8(5.7)吸烟情况从不吸烟4,122(44.2%)2,050(43.9%)2,072(44.4%)以前吸烟3,973(42.6%)1,977(42.4%)1,996(42.8%)仍然吸烟1,239(13.3%)639(13.7%)600(12.9%)Framingham10年风险(%)20.1(10.9)20.1(10.9)20.1(10.8)研究分组及干预方案•强化降压组(N=4,678)：SBP＜120mmHg•起始给予2-3种降压药*，联合使用噻嗪类利尿剂**，和/或ACEI/ARB，和/或CCB随机分组(N=9,361)SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.•标准降压组(N=4,683)：SBP＜140mmHg•给予研究药物，包括利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂等*≥75岁，且入组时SBP＜140mmHg，未服药或服用1种降压药的患者，可起始给予1种降压药，1个月随访时，如果患者无症状且SBP≥130mmHg，则必须加用第2种降压药**晚期慢性肾脏病患者可使用袢利尿剂每月随访1次；若SBP≥120mmHg，则增加药物剂量或继续加用另一种降压药，直至SBP＜120mmHg随机随访；若单次随访SBP≥160mmHg或连续两次随访≥140mmHg，则增加药物剂量或继续加用另一种降压药主要研究终点•一级复合终点包括：心肌梗死心力衰竭卒中急性冠脉综合征心血管死亡•主要二级终点包括：总死亡CKD的进展痴呆认知障碍核磁共振检测到白质病变其他分析：血压达标率、不良事件、生活质量、医疗成本、各种实验室化验：空腹血糖,血脂SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014Oct;11(5):532-46.主要分析方法•主要分析将使用Cox比例风险模型(时间-事件)•由临床网站分层•将使用意图治疗原则亚组分析•出于生理上合理的假设:慢性肾脏病vs.非慢性肾脏病75岁vs.≥75岁黑人vs.非黑人•其他:心血管疾病vs.既往没有心血管疾病性别基线时血压分层预期主要结果的事件发生率基于ALLHAT研究结果的数据，在基线无糖尿病患者的情况下，3个研究组均没有出现早期终止试验的情况，事件发生率是4.39%/年(使用心绞痛住院而不是非心梗急性冠脉综合征)，因SPRINT患者群不一样，所以需要修订预期事件发生率•增加事件发生率的因素：SPRINT纳入患者年龄较大Framingham危险评分≥15%有CKD3期及4期的患者•降低事件发生率的因素：在其他研究中，心血管事件发生率有降低的趋势对非心梗急性冠脉综合征有更严格的定义由于各因素的影响不确定，保守估计，预期发生率为ALLHAT研究的一半，为2.2%/年与ACCORD研究的对比ACCORD研究中标准降压组事件发生率为2.09%/年，强化降压组为1.87%/年，ACCORD研究与SPRINT研究不一致的方面：•排除CKD人群，由于二甲双胍对血糖的影响•没有纳入年龄＞80岁的患者•在降压试验中排除了低HDL的人群•不包括非致死性心脏衰竭或非心梗急性冠脉综合征因此，SPRINT研究将比ACCORD研究的事件发生率更高SPRINT研究主要复合终点假设•标准降压组主要复合终点年发生率2.2%/年•eGFR60ml/min/1.73m2的标准降压组患者主要复合终点年发生率4.0%/年•年龄＞75岁的标准降压组患者主要复合终点年发生率3.5%/年初步公布的研究结果提示：强化降压对于改善患者预后具有积极意义强化降压(SBP降至＜120mmHg)与标准降压(SBP降至＜140mmHg)相比，可使患者全因死亡率降低25%，心血管事件风险降低30%！对比之前研究中关于目标值的讨论，会给我们哪些启发呢？HONEST研究设计解读:•大型、前瞻性、观察性、非随机对照、日本真实世界研究•纳入21591例原发性高血压患者，随访期间于多个时段检测家庭血压和诊室血压，随访2年•旨在评估血压(包括清晨家庭血压、睡前家庭血压以及诊室血压)与心脑血管事件发生率的关系，及以奥美沙坦为基础的治疗对高血压的影响•入组标准：服用奥美沙坦至少28天的原发性高血压患者，且入组前28天测量诊室血压、至少两天在家测量晨起血压者•排除标准：入组前六个月有心梗、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、无法归类的卒中史，因心绞痛行冠脉血运重建、入组前六个月因心衰住院治疗，试验期间预约有心肌血运重建术，持续性或永久性房颤，有心脏病病史(如)先天性或风湿性心脏病、中重度心瓣膜病，不稳定型心绞痛或重度心律失常，以及不适合长期监测试验者SaitoI,etal.HypertensRes.2013Feb;36(2):177-182..•主要终点主要心脑血管事件I包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、无法归类的卒中、心肌梗死、因心绞痛行冠脉血运重建或猝死)•次要终点主要心血管事件时间、入院治疗心绞痛、心衰、动脉夹层、闭塞性动脉粥样硬化、终末期肾病、血肌酐增倍、全因死亡率等•研究结果-入组患者心脑血管事件发生率为6.46/1000患者-年-与家庭清晨SBP＜125mmHg相比，家庭清晨SBP处于