ERAS 在老年病人的应用与实践

对一套具有循证医学依据的ERAS方案的需求日益增加，这一切还有待于外科医师、麻醉医师、护士等整个团队共同协作和努力。ERAS——一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.•ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复AnnSurg,2002,236:643-648•ERAS方案中麻醉医师发挥着关键作用[5,6]，这归功于其具有对麻醉、镇痛、器官损害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治疗的专业知识[7]，参与患者术后管理，早期发现器官功能障碍，对患者早期恢复能起到很大的作用ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念如何实施ERAS（ERAS内容）ERAS的内容术前病人教育及准备更好的麻醉、止痛和外科技术强化术后康复治疗给予心理疏导、康复建议和告知肠内营养支持不灌肠麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻药温暖环境、保温联合镇痛、有效镇痛早期肠内营养、早进食早下床活动不常规放置胃管术前30分钟预防性使用抗生素轻柔、细致、微创操作充分供氧、适量输液不常规放置引流减少使用阿片类药物术前使用镇静止痛剂术毕追加一次抗生素早期拔除胃管、尿管对老年患者做好术前评估•一、衰弱状态的评估•二、功能/体力状态和跌倒风险的评估•三、认知功能障碍评估•四、精神状态评估•五、心脏评估对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估•六、肺部并发症风险评估•七、卒中风险评估•八、肾功能评估•九、血栓和出血风险评估•十、营养状态评估•评估老年患者ASA分级II级可启动ERASERAS：一系列围手术期措施的综合应用•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前咨询和培训术前患者教育方法–口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜–告知患者预设的出院标准–告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐•美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期预防镇痛的机制AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-1985ERAS中的麻醉技术NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：保持体温--对老年患者尤其重要•持续2h以上的手术患者都会出现体温降低•复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍•增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常•维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施•为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35℃以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等AnnSurg，2002，236(5):643-648ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5℃，失血量显著减少618488010020030040050060070036℃体温组36.5℃体温组Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5℃，结果发现术中失血量显著减少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者术中失血量（ml）对照优化麻醉方法•在老年患者ERAS方案中，区域阻滞麻醉不仅能提供充分镇痛效果，还可以减少术后静脉阿片类药物使用量，减少机体应激反应，减少胰岛素抵抗[46]，同时缩短住院时间。•因此，在ERAS方案中区域阻滞麻醉技术在多种不同类型的手术中都发挥重要作用[28]。优化麻醉方法•应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外／区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激•胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血•腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复•术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成•在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否控制手术当天及术后液体输入量•传统方法往往在围术期给予大量液体（3.5~5L/d）在随后的3-4d约2L/d，导致围手术期体重可能增加3-6kg•过度补液、水中毒，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复•大量低温液体会导致体温下降，加重手术后应激反应•研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间•由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程NEnglJMed1997，336:1730AnnSurg，2003，238:641-648BMJ，2001，323:773疼痛管理：ERAS的重要环节•HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.控制术后状况术前咨询和培训减轻应激缓解疼痛肠内营养促进生长运动锻炼降低并发症发生和促进康复8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684预防性止痛•疼痛引起焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响，产生不良应激•手术后的疼痛常常影响休息、进食和活动，妨碍术后康复•有效的止痛可以改善患者的焦虑心情，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生，也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应的重要措施•为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”•早进行术后镇痛•NSAIDs：预防镇痛的理想选择–原则上非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药均