门诊病历模板

模板诊断名称标准门诊急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染）成人急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染）儿童单纯性感冒（风热型）单纯性感冒（风寒型）感冒咳嗽发热（儿童）扁桃体炎（肿大）咳嗽（成人）急（慢）性咽喉炎淋巴结炎化脓性扁桃体炎喘息性哮喘上感、急性支气管感染肺部感染喘息型支气管炎鼻炎（风热性）鼻炎（风寒性）暑热中暑急性肠胃炎（细菌性）消化性溃疡、慢性胃炎消化不良腹泻（儿童）胃肠炎（流感型）肠痉挛阴道炎泌尿系感染脑供血不足心肌供血不足（心绞痛）窦性心动过缓高血压低血压头晕，目眩头晕头痛神经衰弱失眠更年期美尼尔氏眩晕早孕酒精中毒外伤手术后牙龈肿痛牙周炎甲沟炎口腔溃疡口角炎痔疮腹胀便秘外阴炎盆腔炎关节炎手足癣拨甲皮肤过敏（皮炎）湿疹周围神经炎皮肤瘙痒荨麻疹结膜炎红眼病疱疹性角膜炎睑缘炎麦粒肿烫伤疖肿中耳炎糖尿病肺气肿酒精过敏缺钙痛风子宫内膜炎单纯疱疹（带状疱疹）牛皮癣体虚（低血糖）蚊虫叮咬腱鞘囊肿根尖炎皮下异物正常妊娠监督身体未特指部位的开放性伤口急性膀胱炎慢性支气管炎(慢支)脑卒中类风湿关节炎活动期冠心病反流性食道炎心功能不全急/慢性胆囊炎偏头痛心率失常前列腺增生帕金森氏病胃肠炎-付医生感冒-付医生主管资料BP：/mmHg,P：次/分，R：次/分，T度，体重：kg，身高cm;BMI:；LMP:主诉：现病史：（部位、性质、严重程度、起病时间、持续时间、发病情况、诱发缓解因素、伴随体征或症状、慢性疾病状况或未发作的疾病情况）目前用药情况：既往史：社会史：家族史：系统回顾：（标注阳性和相关的阴性指标+-）天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等药，咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很少服药。不吸烟，饮酒少量（1两左右）。工作紧张，睡眠时间小时左右，平时缺乏锻炼。天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓解，随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰、哭闹、烦躁、饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病，自汗、盗汗。发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘两天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓解，随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰？无痰？哭闹、烦躁、饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病、自汗、盗汗。天前开始嗓子肿痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等药，咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很少服药？不吸烟，工作紧张，睡眠时间小时左右，平时缺乏锻炼。咽痛，咳嗽？天，有无？色痰。局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成脓肿。头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶等症状。咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、头痛、发热。前因受凉后出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、伴头痛、发热、自测体温℃，口服药物症状改善不明显，来就诊。反复咳嗽、咳血加重伴咳浓痰。病人因受凉出现咳嗽、咳痰、咳血，到医院就诊，经治疗后好转，此后每逢受凉或季节变换，出现上述症状，诊断支气管扩张，病人出现上述症状加重，咳少量鲜血，伴浓痰，喘息轻，无发热及胸痛，来就诊。反复咳嗽、喘息加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗，诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降，天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。流黄涕，鼻塞天，伴咽部不适及轻微咳嗽，无发热。过去有过敏性鼻炎史。睡眠差，大便通畅。流清涕，鼻塞天，伴咽部不适及轻微咳嗽，无发热。过去有过敏性鼻炎史。睡眠差，大便通畅。小时前在外吃饭后?出现恶心，呕吐？次，随后阵阵痛，腹泻？次，粘液水样便，无发热。间断性上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时。8余年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛、返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近两天来加重，纳差，服药后无效。3小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。无手术，外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或脓血样。有时还伴有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电解质，因而可发生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤干燥和体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。天前受凉后出现恶心，呕吐次，为胃内容物，发热度，随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天次。肚子痛，大便前会更严重，大便后会减轻，有时候没有大便也痛。一天大概痛两三次，不确定。白带增多，呈乳白色或黄色，有时为脓性白带，常呈泡沫状，有臭味，严重者有血性白带，尿痛、尿频、血尿。尿频、尿急、尿痛、伴发热。天前病人因劳累出现尿频、尿急、尿痛、寒战、高热，伴肉眼血尿，腰痛、乏力，来就诊。头晕、头昏、头脑不清晰、健忘。突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷汗，以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油可缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的仅有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。头痛、眩晕、心悸、气喘、甚至心绞痛、心律失常或心源性休克。年前在医院确诊为高血压，经用药后有所下降，前年曾一度停药两个月，后又感觉头晕，血压又上升至1/mmHg?现病史:并发症?服用药名：，用量：每天次，每次片，服药时间：上午，下午，峰值时间：上午，下午，？家族遗传史:家庭中患有高血压？。生活方式：口味偏咸？吃隔夜饭菜。？快餐，？，运动?散步30分钟/天，?睡眠小时，?无烟酒不良嗜好?精神和情绪？病情轻微症状可有：头晕、头痛、食欲不振、疲劳、脸色苍白、消化不良、晕车船等；严重症状包括：直立性眩晕、四肢冷、心悸、呼吸困难、共济失调、发音含糊、甚至昏厥、需长期卧床。头晕，眼花，耳鸣，目眩，干呕，出虚汗等症状，全身软弱无力。头晕，头痛 身体乏力，心不在焉，工作状态不好；精神疲劳、神经过敏、头部不适、睡眠障碍、自疑有病。月经紊乱：月经经常延迟，甚至几个月才来潮一次，经量也逐渐减少。阵热潮红：一阵阵地发热、脸红、出汗，伴有头晕、心慌，持续时间为一两分钟或12分钟-15分钟不等。神经、精神障碍：血压上下波动较明显，情绪不稳定，易激动，性格变化、记忆力减退等。心血管及脂代谢障碍：出现冠心病、糖尿病。运动系统退化：腰、背四肢疼痛，出现肩周炎、颈椎病。眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、出汗等症状同时出现。月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐的感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿。兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青紫，呼吸减慢有鼾音，体温下降，由躁动进入昏睡或昏迷，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。疼痛、腰部活动受限。受伤局部可见皮肤淤血斑、肿块、擦痕等。伤口缝合，包扎天？局部伤口干燥，无红肿，无渗出液，愈合正常。有牙石存在，牙龈红肿，碰触易出血，牙齿松动，牙槽骨吸收，有牙周袋。脚趾甲大，红肿脚趾里有脓，碰一下很痛。舌头两侧以及口腔内壁有白色的黏膜.脱落后感觉有点粘粘,现在嘴唇内壁也有.但不会痛,像死皮似的。排便出血、疼痛、肿块。腹胀，大便几天一次，大便干燥急性外阴炎的症状：先感到外阴不适，继而出现瘙痒及疼痛，或有灼热感，同时可出现外阴部位(包括大、小阴唇，阴蒂)皮肤及粘膜有不同程度的肿胀充血，严重时还会形成糜烂、溃疡，或出现大片湿疹等，并伴有排尿痛、性交痛。另外，外阴部位出现毛囊炎时，也可以因脓肿的发生而使外阴高度肿胀及疼痛，进而形成疖肿。慢性外阴炎的症状：外阴瘙痒、皮肤增厚、粗糙、皲裂，也可以伴有排尿痛或性交痛。急性盆腔炎症状：下腹痛（左侧或两侧），腰骶部疼痛，腰酸下坠,下腹涨痛，坠痛，腰酸等症，或因长时间站立，过劳，性交，或经前期加重，重者影响工作。或下腹痛、或伴有白带增多、月经紊乱、经血量多痛经，性感不快等症状。慢性盆腔炎症状：腰酸，腹痛比较明显，白带量增多，有的会跟附件炎相似，白带发黄，或者是黄绿色，有坠痛感，用手按也会有一定的压痛，会导致一定的月经不调。在劳累，性交后，月经前后病情加重，盆腔炎一般会伴随有盆腔积液。膝关节疲劳、酸软无力、劳累、走路时疼痛加重，遇风雨天更加严重。1、角化患部皮肤干燥、脱屑，角化过度，以致明显增厚，冬季易较裂。2、水疱患部出现群集可散得深在水疱，不易穿破，痒感明显，水疱出现数日后自然吸收，表面脱屑。此起彼伏，反复发作。3、丘疹常见于足跟边缘及足(右加庶)弓部，呈环形或弧形状小片丘疹群，骚痒明显，有鳞状脱屑。手掌心和指向也可发生。夏重冬轻。4、湿烂主要见于足趾间，表皮潮湿浸软色白，表皮剥脱后可见基底鲜红而糜烂，骚痒较重。可继发细菌感染而有恶臭。皮肤瘙痒，某些部位出现红斑或者大片潮红，皮肤出现灼热甚至疼痛，局部明显肿胀，皮肤上长出小疙瘩，但又不像粉刺，出现一串串的小水泡，局部皮肤溃烂。急性湿疹：初期为红斑，自觉灼热、瘙痒。继之在红斑上出现散在或密集的丘疹或小水疱，搔抓或摩擦之后，搔破而形成糜烂、渗液面。日久或治疗后急性炎症减轻、皮损干燥、结痂、鳞屑，而进入亚急性期。慢性湿疹：皮肤逐渐增厚，皮纹加深、浸润，色素沉着等。主要自觉症状是剧烈瘙痒。1、感觉症状：病初多为肢端麻木或疼痛，也可有感觉过敏或异常，如蚁走感，以后感觉减退甚至消失，典型者呈手套、袜套型感觉障碍。2、运动症状：四肢远端为主的弛缓型不全瘫痪，肌张力减低，腱反对减少或消失，稍后可有肌肉萎缩。3、植物神经功能障碍：如手足部血管舒缩、出汗、皮肤苍白、变冷或发红发热、变嫩或角化过度、干燥易裂等;另外因病因不同，临床表现有其特点，如呋喃类药物中毒时运动障碍不明显，而疼痛和植物神经症状突出。如系单一颅神经病变，则常见周围性面神经炎（Bell面瘫）：半侧颜面部肌肉瘫痪，额纹消失，眼闭合不全，病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧。体一开始时痒，什么都没有，搔痒后皮肤发红，有小苞出现，过一段时间不管它也就好了，多为夜间出现瘙痒状况。全身皮肤瘙痒随后出现皮疹?天双眼发烫、烧灼、畏光、眼红，自觉眼睛磨痛，像进入沙子般地滚痛难忍，紧接着眼皮红肿、眼眵多、怕光、流泪，早晨起床时，眼皮常被分泌物粘住，不易睁开。有的病人结膜上出现小出血点或出血斑，分泌物呈粘液脓性，有时在睑结膜表面形成一层灰白色假膜，角膜边缘可有灰白色浸润点，严重的可伴有头痛、发热、疲劳、耳前淋巴结肿大等全身症状早期会感到双眼发烫畏光自觉眼睛磨痛像有沙子般的滚痛紧接着眼皮红肿流泪早晨起床时，眼皮常有分泌物粘住不一睁开有的结膜炎上出现小血点血斑分泌物呈粘脓性严重伴有头痛发热疲劳等症状双眼睑无肿胀充血，结膜结状充血，结膜囊内未见异常分泌物，角膜下方可见点状上皮浸润，前方清，深浅正常。刺疼、干燥感、奇痒。初起有眼睑痒、痛、胀等不适感觉，之后以疼痛为