冠心病危险评分与决策N

冠心病危险评分与决策河北医科大学第一医院心内科籍振国内容•概述•2012中国冠脉介入指南推荐的评估模型•欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)•美国国家心血管注册数据库风险评分体系（NCDRCathPCI)•美国外科医师协会评分(STS)•年龄-肌酐-射血分数(ACEF)评分•SYNTAX评分及其扩展（剩余SYNTAX积分、功能SYNTAX积分、临床SYNTAX积分）传统评分模型分类•临床解剖目前众多的评分工具目前危险性评估数理模型的优缺点•优点缺点预后预测性消耗时间有助个体化治疗用户界面差有助医生及患者预测效率偏低选择最佳方案模型太多理想的危险性评分模型•易用性：床旁或导室室•可重复性•操作前应用常规资料•准确性2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。2011年前用。EuroSCORE累计评分0～2分为低危组，3～5分为中危组，≥6分为高危组，3组病例实际死亡率分别为0％、0．47％和6．09％，与EuroSCORE累积分值明显相关(P0．001)。InteractCardiovascThoracSurg.2012March;14(3):258–262.主动脉瓣狭窄的患者JCardiothoracSurg.2009;4:32•中华流行病学杂志2010年10月第31卷第l0期：1170•2011年后用EuroSCOREII美国国家心血管注册数据库风险评分体系[(NationalCardiovascularDataRegistry(NCDR)CathPCIRiskScoreSystem,NCDRCathPCI)]已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。•美国外科医师协会评分(STS)：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。危险评分和风险分层对NSTE-ACS推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2h)、早期(24h)以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据。危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤1081中危109-1401-3高危1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤883中危89-1183-8高危1188ACEFScoreACEFScore=年龄/左室射血分数%+1ifcreatinine2.0mg/dLCircCardiovascInterv.2011Feb1;4(1):47-56CircCardiovascInterv.2011Feb1;4(1):47-56SYNTAX评分系统SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。SYNTAX评分系统多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。SYNTAX评分系统SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行综合分析而最终得到的一个评分。SYNTAX评分系统该评分系统包括12个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度＞20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）。SYNTAX评分系统SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。SYNTAX评分系统冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段，不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。MedinaSYNTAX研究5年时的结果（TCTMD2013）SYNTAX评分系统在低分区(0～22分)，PCI与CABG的效果相当。可根据患者个体特征、患者和医生意向选择PCI或CABG。在中分区(23～32分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。3支病变的患者应选择CABG，左主干病变患者可根据意向选择PCI或CABG。在高分区(≥33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。应选择CABG，预后较PCI为佳。SYNTAX评分系统的不足•SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点。•SYNTAX研究目前已随访了5年，还需长期随访来确定远期疗效及价值？？。•积分的计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善。•没有将术者的经验、技术纳入考量当中，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管成形术后的终点都是存在显著影响的。临床SYNTAX积分•临床SYNTAX积分=SYNTAX积分×(年龄÷左室射血分数(％)+1(肌酐清除率60ml/min/1.73m2每降低10ml))CircCardiovascInterv.2010;3:317-326Figure3Receiveroperatingcharacteristic(ROC)curvesforSYNTAXscoreandClinicalSYNTAXscore.Left:5-yearmajoradversecardiacevents(P=0.24).Middle:5-yearall-causemortality(death,P0.001).Right:5-yearcardiacdeath(P=0.002).AUC,area-under-the-curve,CI,confidenceinterval,CSS,ClinicalSYNTAXscore.EuropeanHeartJournal(2011)32,3115–31275,102patients,One-yearpatient-orientedcompositeendpoint(POCE)target-lesionfailure(TLF)CircJ.2013Sep18.[Epubaheadofprint]TheLogisticClinicalSYNTAXScoreforthePredictionof1-YearDeathCore(incorporating4variables)andExtendedModel(incorporatingafurther6variables)areillustrated.*SYNTAX-likepatientdefinedasfulfillingtheenrollmentcriteriafortheSYNTAXAll-Comerstrial:thatis,leftmainstem(isolatedorassociatedwith1-,2-,or3-vesseldisease)or3-vesseldiseasealone.1EurHeartJ2012;33:3098–104.2JACCMarch27,2012Volume59,Issue13:E1374Predictionof1-YearMortalityinPatientsWithAcuteCoronarySyndromesUndergoingPercutaneousCoronaryIntervention.JACC,VOL.6,NO.7,2013：737-45ROCCurveTheGlobalRiskClassificationidentifylow-intermediateriskpatients•SERRUYSetal.JACCINTV.vol.5,no.6,2012•CapodannoDetal.IntJCardiol2011;150:116-7SYNTAXScoreIInomogramVasimFarooqetal.Lancet2013;381:639–50FunctionalSYNTAXScore(FSS)JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，Vol.58,No.12,2011：1211-1218以SYNTAX积分为基础的临床模型YadavMetal.JAmCollCardiol2013;62:1219–30小结•对多支血管病变的病人应有更详细实用的解剖及临床危险性评估模型•最佳的危险性评估模型最好包括临床、形态学及功能性的数据•目前还没有一个更友好的可以应用的床旁数理评估模型•新的Syntax积分计算有一定的发展前途•危险性评估模型有用，但还不能替代良好的操作技能及临床判断