亚低温治疗PPT课件

亚低温治疗一、背景发烧和神经性损伤发烧加重损伤低温保护组织41°40°41°39°38°37°37°36°35°34°33°32°脑的温度:恶化的问题“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多…Braintemperaturewasfoundtobesignificantlyhigherthanbodytemperatureinpatientswithheadinjuries…”RumanaCS,etal.,CritCareMed26(3):562,19981、脑保护脑保护：在发生脑损害前采取的保护性方法。在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低温治疗。2、脑保护药物迄今为止，已经完成和即将完成的200多项药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研究的结果表明，还没有一种药物具有确切的临床疗效。颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节的极为复杂的病理网络，而不是一个单纯的线性过程，采用某一种药物仅能阻断其某一个局部线性过程，不能阻断整个病理网络，因而疗效不尽人意。3、亚低温对损伤脑的保护低温的脑保护作用最有说服力。KeesHPolderman.Inducedhypothermiaandfevercontrolforpreventionandtreatmentofneurologicalinjuries.Lancet2008;371:1955-69Possiblemechanismsunderlyingprotectiveeffectsofhypothermia4、亚低温脑保护的作用机理（针对所有的破坏程序进行阻断）降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低1℃中枢氧代谢率降低5%左右。保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；减少Ca2＋的内流，阻断钙对神经元的毒性作用；抑制氧自由基的产生；增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进其结构和功能修复；促进既早基因IG3的表达；抑制神经元凋亡；抗凝作用；减少大脑热岛效应；抑制免疫反应及各种促炎反应；减少线粒体功能不全改善能量平衡；5、临床医学低温的分类超深低温(ultra-profound-hypothermia):4℃-16℃深低温（profound-hypothermia）:17℃-28℃中低温(moderate-hypothermia):28℃-32℃轻低温（mild-hypothermia）:33℃-35℃现多采用32-35℃亚低温治疗。亚低温二、适应症治疗围产期窒息治疗创伤性颅脑损伤心肺复苏后脑保护缺血性脑卒中1、低温在心肺复苏中的研究非随机/历史对照随机对照亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:557–5632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:549–5562003年国际复苏联络委员会(ILCOR)和2005年美国心脏协会(AHA)推荐：“unconsciousadultpatientswithspontaneouscirculationafterout-of-hospitalcardiacarrestshouldbecooledto32℃to34℃for12to24hourswhentheinitialrhythmwasVF”.低温时程及温度的选择未来研究的问题是是否早期降温或延长降温时间（例如72小时）或者两者都可以进一步改善结果。也需要寻找最适的目标温度。治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目标温度及治疗时程。低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）纳入标准心肺复苏后（室颤/无脉性室速/未知）＜15min(从猝死到CRP开始),从猝死到恢复自主循环＜30min从猝死到开始低温＜6小时开始体温＞30℃无下述情况无脑死亡的证据排除标准终末期，基础功能差与猝死无关的昏迷（中毒，电解质等）活动性严重性出血，INR＞1.7，PTT＞1.5倍，PLTS小于5万，MAP＜60mmHg，＞30min，Spo2＜85%，15min未控制的心律失常冷球蛋白血症怀孕置入动脉导管置入中心导管考虑瑞替普酶/肝素如果体温＞34℃，每十分钟输注500ml4℃生理盐水，直到体温达到35.5℃或者总液体量达到30ml/kg。开始用arcticsundevice降温目标温度32-34℃×24小时复温：24小时后以每小时0.05-0.1℃增加体温保持病人37℃24-48小时医嘱：对乙酰氨基酚650mgpoq4-6h丁螺环酮30mgpoq8h下列情况出现：以0.33℃/h主动复温血流动力学不稳定心律失常MAP＜60mmHg，15min，严重的出血2、低温治疗创伤性颅脑损伤（TBI）和颅内高压患者神经愈后的临床研究颅内压的治疗Elevationofpatient’shead30C抬高患者头部30度Sedation,镇静Paralysis麻痹CSFdrainage脑脊液引流Mannitol甘露醇Hypothermia亚低温Hyperventilation增强通气Barbituates巴比妥Surgery外科手术StepwiseapproachtomanagementofICP分阶梯达到控制ICP长时间亚低温在TBI的脑保护中扮演了重要的角色2001年Clifton牵头9个医学中心合作，通过前瞻性随机临床研究发现亚低温治疗sTBI在整体上对预后没有任何作用，但对于GCS6-8分、年龄＜45岁、伤后6小时内达到亚低温水平病人的治疗有效。研究方法学上设计良好，使用低温疗法的方法产生了问题。对于严重TBI病人，因为颅内高压和大脑水肿可能持续超过1周，需要延长低温时间而获得最适合预后目前，有条件的医院已将亚低温常规应用于重度颅脑外伤的病人3、低温在治疗围产期窒息的作用强烈建议对于围产期窒息的新生儿使用低温疗法4、缺血性脑卒中2007.AHA/ASA“成人缺血性脑卒中早期治疗指南”—“超早期使用神经保护治疗（如早期低温）可能有利于预后的改善”三、实施1、亚低温治疗应注意其时间窗伤后应尽早开始降温，伤后24小时内开始均有效，伤后6小时内开始疗效更好，而伤后3小时为最佳治疗时间窗，其疗效最好。降温速度可能是取得最佳效果的关键因素；2、亚低温时间Differentpatient(不同的病人)Differentstatus(不同的特点)Differentchoice(不同的选择)四、实施方案四个明确的步骤——病员的纳入和排除亚低温的诱导亚低温的维持复温1、亚低温的诱导及维持选择一个能够实现持续的温度反馈的降温控制系统保证降温的安全性，避免体温过低亚低温的诱导及维持能接受并推荐的降温方法包括：体表降温，血管内降温Antipyretics退烧药CoolingBlankets冰毯IcePacks冰袋Lavage灌洗AlcoholRubs酒精涂擦患者体表皮肤的降温•皮肤是大脑的温度感受器•脑/下丘脑设法保持恒温•因此，冷实施于皮肤，发出“冷”的指令到下丘脑-激发寒战产热-引起血管收缩阻止了散热反而达不到发烧治疗的目的体表降温的局限性接近患者的范围受限护理工作量大降温速率不可靠-达不到或过低患者不舒服因温度不适而导致新的损伤增加寒战（体表降温）颅压增高耗氧量增加代谢和产热增加亚低温的诱导及维持体表降温操作简易，护理人员即可实施降温毯覆盖下的皮肤状况应该频繁的间断进行检查亚低温的诱导及维持血管内降温血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内；降温效果迅速，但实施技术复杂，医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度。亚低温的诱导及维持一些研究表明：在20-30分钟内输入大量4℃的冰盐水，可以在30分钟内降低体温幅度达1.4℃大量关于输注冰盐水降温的研究仍在进行中控制台/显示屏盐水袋冷却/加热器蠕动泵冷却剂槽温度探头接口CoolGard3000CoolGard3000工作流程图盐水袋流速指示器防气阀蠕动泵热交换线圈冷却槽导管冷却泵冷却/加热器患者热交换球囊盐水流入端口流回设备方案:CoolLine®CatheterCanbeusedforupto7days可以持续使用7天-8.5or9.3Fr-.032”导丝guidewire(Seldingertechnique)22cmlong-Duraflo®(Heparin)肝素涂层coated-不透射线Radiopaque-介入包InsertionKit4mm5mm2腔或3腔导管血管内降温CoolGard3000®连接患者中心体温控制和中心静脉插管通路如何工作:静脉血流经每个球囊时被冷却冷却的盐水流入球囊内CooledsalineflowswithinballoonsClosed-loopsystem–nofluidinfusion密封系统-无液体进入到体内2、实施及监护设备无论血管内还是体表降温，都必须有体温反馈的控制系统，两种温度监测方法：外周监测及中心监测体温监测部位体核温度：包括肺动脉，食道，鼓室内，颅内；比体表温度更精确外周体温——包括膀胱，口腔，腋窝，直肠；能被用于持续的体温监测，然而，常滞后于体核温度的变化；动脉导管作用：严密监测血压以及血标本检查在实施亚低温治疗初阶段就应开始进行持续血氧饱和度监测由于低体温引起血管收缩，应寻找监测的合适部位-前额部位脑电图监测持续或间断进行特别是在使用肌松剂时，以监测到癫痫的发生对床旁监测医护人员要求高五、方案的实施应了解熟悉亚低温治疗引起的生理反应改变，否则事倍功半。1、心电图改变窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未影响血压和尿量的情况下不予干预。2、血流动力学的改变包括：高血压，心输出量减少以及体循环阻力增加。高血压以及体循环阻力增加的原因是降温导致血管收缩。监测到心输出量减少时，只要MAP及尿量正常可不予干预3、电解质失衡降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内转移，复温时向细胞外转移应6-8小时监测一次4、CO2生成减少呼吸性酸中毒发生后，调节呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒，但可能至混合型碱中毒。5、凝血病自50年代起发现凝血障碍为一常见并发症仅在T32°C时多见应检测凝血功能及血小板质量6、高血糖原因：抑制胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗应常规监测血糖低温引起外周血管收缩，影响外周血糖（指血）监测结果。因此经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖。7、感染抑制白细胞生成，破坏中性粒细胞及巨噬细胞功能应对措施：抬高床头，防止VAP监测血常规及胸片8、肌颤是机体维持体温的正常生理反应因减慢降温速度而影响亚低温实施：原因包括：产热、增加氧耗、提高代谢需求和增加颅内压。肌颤的控制方法多无金标准预防性还是临时对症处理无定论若使用了肌松剂，因影响骨骼肌收缩而致外周神经刺激不准确。应定期评估是否还需继续使用肌松剂。9、药物清除时间延长这方面研究偏少有研究表明能影响镇静镇痛，神经肌肉阻滞剂和抗惊厥药物的代谢应注意减少药物用量，监测药物毒性反应六、控制性复温速度：慢监测血压，电解质降温系统调至自动化模式，设定恰