亚低温治疗方案的发展和实施(心肺复苏后)中文版

亚低温治疗的实施和发展（心肺复苏后）CritCareMed2009Vol.37,No.7(Suppl.)DevelopmentandimplementationofatherapeutichypothermiaprotocolNicoleL.Kupchik,RN,MN,CCNS,CCRN-CMC2002年，2篇标志性文章的结论：亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害。1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:557–5632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:549–556基于上述研究，国际复苏联络委员会(ILCOR)和美国心脏协会(AHA)推荐在心跳骤停后使用亚低温治疗。尽管实现降温是很容易的，但是必须满足其所有的必要条件，以达到治疗目的。首要问题是建立一个合作的团队，包括：急诊科医生，心血管科及胸科医生，药剂师，神经科医生实施方案四个明确的步骤——病员的纳入和排除亚低温的诱导亚低温的维持复温病员的纳入和排除纳入和排除的标准:例如：室颤及室性心动过速致无意识或昏迷无脉性电活动；心跳停止；院内心跳骤停；病员的纳入和排除HACA最初的研究：个别于院外发生室性心动过速或是室颤后最终苏醒的病人更多的研究，包括所有类型心跳骤停后苏醒的病人，病员的纳入和排除排除标准也应该作为方案的一部分准确标明。如：复苏时间过长（60分钟）脑电无活动的昏迷或认知功能障碍者未进行复苏者终末期患者活动性出血者凝血功能障碍者孕妇HACA实施地点的选择院外心跳骤停者需在急诊室即开始进行HACA持续昏迷的院内心跳骤停者应在ICU内进行HACA低温时程及温度的选择最初的研究（Bernardetal）提出，病员的体温维持在33℃，持续12小时。最新的HACA提出，病员体温维持在32-34℃，持续24小时。两个研究具有同样的生存率及神经功能获益低温时程及温度的选择然而，完全最优的目标温度及治疗时程是难以限定的。治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目标温度及治疗时程。亚低温的诱导及维持降温技术是不断发展的仔细考虑，选择一个有益而能够实施的方法。亚低温的诱导及维持选择一个能够实现持续的温度反馈的降温控制系统保证降温的安全性，避免体温过低亚低温的诱导及维持能接受并推荐的降温方法包括：体表降温，血管内降温避免使用冰块以及水毯（达温时间延迟，目标温度过低）温度过低——多种并发症，包括心律失常，凝血功能障碍亚低温的诱导及维持体表降温操作简易，护理人员即可实施循环水温以及降温毯覆盖下的皮肤状况应该频繁的间断进行检查亚低温的诱导及维持血管内降温血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内；降温效果迅速，但实施技术复杂，医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度。亚低温的诱导及维持两个初期的研究表明：在20-30分钟内输入大量4℃的冰盐水，可以在30分钟内降低体温幅度达1.4℃大量关于输注冰盐水降温的研究仍在进行中实施及监护设备无论血管内还是体表降温，都必须有体温的反馈到控制系统两种温度监测方法：外周监测及中心监测体温监测部位体核温度：包括肺动脉，食道，鼓室内，颅内，鼻腔内比体表温度温度更精确体温监测部位食道内温度的监测——最易实施；探头从口腔内插入，最终感应器放置到食道中段（X-ray确认）；和金标准-肺动脉内血温相比较，食道内温被认为是非常精确的（肺动脉内温-食道内温=0.11±0.30℃),而且是可信的。外周体温——包括膀胱，口腔，腋窝，直肠；能被用于持续的体温监测，然而，常滞后于体核温度的变化；膀胱温度监测：充足的尿液排出动脉导管作用：严密监测血压以及血标本检查在实施亚低温治疗初阶段就应开始进行持续血氧饱和度监测由于低体温引起血管收缩，应寻找监测的合适部位-前额部位脑电图监测持续或间断进行特别是在使用肌松剂时，以监测到癫痫的发生对床旁监测医护人员要求高方案的实施应了解熟悉亚低温治疗引起的生理反应改变，否则事倍功半这也应纳入培训中员工培训有关亚低温治疗的培训内容应包括：患者的选择低温时的生理改变设备的了解（如：降温设备操作，体温控制）心电图改变窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未影响血压和尿量的情况下不予干预。血流动力学的改变包括：高血压，心输出量减少以及体循环阻力增加。高血压以及体循环阻力增加的原因是降温导致血管收缩。监测到心输出量减少时，只要MAP及尿量正常可不予干预电解质失衡降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内转移，复温时向细胞外转移应6-8小时监测一次CO2生成减少呼吸性酸中毒发生后，调节呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒，但可能至混合型碱中毒。凝血病自50年代起发现凝血障碍为一常见并发症仅在T32°C时多见应检测凝血功能及血小板质量高血糖原因：抑制胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗应常规监测血糖（5.5-7.8mmol/L）低温引起外周血管收缩，影响外周血糖（指血）监测结果。因此经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖。感染抑制白细胞生成，破坏中性粒细胞及巨噬细胞功能应对措施：抬高床头，防止VAP监测血常规及胸片肌颤是机体维持体温的正常生理反应因减慢降温速度而影响亚低温实施：原因包括：产热、增加氧耗、提高代谢需求和增加颅内压。肌颤的控制方法多无金标准预防性还是临时对症处理无定论若使用了肌松剂，因影响骨骼肌收缩而致外周神经刺激不准确。应定期评估是否还需继续使用肌松剂。药物清除时间延长这方面研究偏少有研究表明能影响镇静镇痛，神经肌肉阻滞剂和抗惊厥药物的代谢应注意减少药物用量，监测药物毒性反应护理人员的评估神经系统查体：因神经阻滞剂的使用而限于观察瞳孔的变化护理人员在进行岗前培训时应强调神经系统查体控制性复温速度：慢每小时升高0.25°C–0.5°C监测血压，电解质降温系统调至自动化模式，设定恰当的复温速率应持续对治疗方案和效果进行评估不断阅读相关文献和循证依据更新治疗方案建立多科协作治疗团队总结很多研究结论提示心脏停搏后亚低温治疗能降低死亡率，改善神经功能。目标：不仅要保留心脏和神经功能，还应提高患者的生活质量。心跳骤停后的亚低温治疗方案应经济实用，最少的资源为心跳骤停后患者提供最大的帮助。总结亚低温治疗专业协作组很重要专业知识的培训协助ICU医生救治心脏骤停后患者总结作者的经验：02：持怀疑态度第一例患者因致死性心律失常行多次除颤治疗，心肺复苏时间相对较长，呈昏迷状态。利用冰袋和冰毯进行24小时的亚低温治疗。最初在复温至37度时患者意识无改变。但是，4天后患者顺利拔管并能坐起。09年：充满信心，做得更好。