隐源性卒中-最新最全

마스터제목스타일편집22020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心2마스터제목스타일편집3大动脉粥样硬化,25小血管病,25心源性,20其他明确原因,5隐匿性,252020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心3LancetNeurol2014;13:429–38마스터제목스타일편집42020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心4缺血性卒中大动脉粥样硬化性小血管病心源性其他可明确的原因原因不明（隐匿性）标准检查程序마스터제목스타일편집5合适的脑影像（MRI或重复CT)脑血管影像(MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12导心电图和远程心电图使用发泡剂的经胸超声心动图实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心5마스터제목스타일편집62020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心6血管检查正常，在同一血管流域反复发生梗死Stroke.2014;45:00-00마스터제목스타일편집7常见PFO房间隔缺损房间隔瘤（ASA)房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大不常见右房希阿里氏网优势腔静脉瓣（血液从腔静脉直接进入右心房）右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过度小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心7마스터제목스타일편집8肺Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张（肺动静脉短路引起的异常栓塞）血管动脉粥样硬化大动脉（主动脉），小动脉Fabry病主动脉夹层主动脉夹层的附壁血栓2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心8마스터제목스타일편집9动脉高凝状态抗磷脂抗体综合征Lp(a)升高组织因子突变高同型半胱氨酸血症静脉高凝状态遗传性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突变活化蛋白C（APC)抵抗纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遗传性高同型半胱氨酸血症因子XIIII多态性获得性获得性高同型半胱氨酸血症肿瘤2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心9마스터제목스타일편집10•心源性、主动脉源性经食道超声心动检查•PFO、肺血管畸形TCD（发泡试验）•主动脉源性主动脉影像•阵发性房颤长程心电监测•凝血因子、单基因病、免疫异常分子检查2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心10마스터제목스타일편집11心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心11마스터제목스타일편집12心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心12마스터제목스타일편집13年长患者隐匿性卒中／TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心13마스터제목스타일편집14装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面1－2天数秒短程外循环记录（externallooprecorder)皮肤表面≤30天数秒需要患者运动动态远程记录（ambulatorytelemetery)皮肤表面≤30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环记录（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能测到2分内的AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心14마스터제목스타일편집152020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心15Stroke.2014;45:00-00마스터제목스타일편집17是否使用植入式心脏监测(ICM)长期监测心脏策略在隐匿性卒中患者发现房颤优于常规监测。마스터제목스타일편집18纳入≥40岁既往90天发生隐匿性卒中（或临床TIA)，MRI/CT上可见梗死，经下列检查，没有发现明确发病机制：▪12导心电图▪最少24小时心电监测▪TEE▪头颈部CTA或MRA▪55岁以下患者高凝状态排除房颤或房扑病史永久抗凝指征或禁忌征起搏器或植入式心电复律的指征마스터제목스타일편집19门诊微创操作局麻15－30分钟装置可以取可做MRI装置寿命3年房颤自动识别和检出连续监测组:Ins植入REVEAL®XT标准监测组按照当地标准进行心电监测研究医师评估与房颤一致的症状마스터제목스타일편집20主要终点6个月房颤检出率次要终点12个月房颤检出率转为使用口服抗凝剂(OAC)마스터제목스타일편집21마스터제목스타일편집22ICM对照年龄61.6±11.4years61.4±11.3years男性142(64.3%)138(62.7%)先证事件：卒中200(90.5%)201(91.4%)先证事件：TIA21(9.5%)19(8.6%)先证事件和随机化之间的时间36.6±28.2days39.6±26.9days随机化和装置安放之间的时间8.7±27.6daysn/a마스터제목스타일편집23主要终点:6个月房颤检出率，HR=6.43(1.90,21.74)p=0.0006次要终点:12个月房颤检出率，HR=7.32(2.57,20.81)p0.0001PresentedatISC2/14/14,SanDiegoCA마스터제목스타일편집24EstimatedrateofdetectioninICMarmwas30.0%vs3.0%incontrolarm마스터제목스타일편집25时间植入式监测（％）对照组（％）HRP值6个月8.91.46.340.000612个月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.00012020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心2501020306个月12个月36个月8.912.4301.423植入式监测常规监测마스터제목스타일편집26随访期ECGsHolter监测事件纪录多发现房颤的患者数量0-6月8820136-12月33120112-18月4290018-24月2050124-30月1640030-36月3200合计2025215마스터제목스타일편집27ICM(N=42)对照l(N=5)从随机到发现房颤的时间Median:8.4monthsIQR:1.4-14.9monthsMedian:2.4monthsIQR:1.1-11.5months마스터제목스타일편집28隐匿性卒中患者房颤的检出随着时间延长而增多，在36个月ICM房颤检出率30％，而常规监测只有3％。在ICM组检出房颤，94％房颤患者超过6分钟。发现房颤后89％医生采取行动更换了OAC。大多数房颤发作是无症状的（75％）。在对照组，为了多发现5个房颤患者，需要超过250次检查。首次房颤检出超出了经典额外检查的时间框架。对于隐匿性卒中患者应该实施连续长时间监测。全国多中心，前瞻性研究，旨在分析缺血性卒中病因分型及提高心房颤动检出率ChinaAtRialFibrillationScreeninginAcuteIschemicStrokeandTIApatients(CRIST)沈阳大连天津济南烟台上海南京苏州杭州宁波温州福州广州佛山西安重庆成都武汉哈尔滨长春厦门南昌昆明贵阳마스터제목스타일편집30课题类别前瞻性、多中心、非药物性、单臂房颤筛查研究研究对象患有缺血性卒中或TIA的患者样本量中国20多家中心纳入3000名患者마스터제목스타일편집31远程心电监测心电图判读中心远程心电报告마스터제목스타일편집32CRIST研究2013.10-2014.2受试者实际入选进度实际入组中心号中心研究病例数入组病例数脱落病例数出组病例数1北京天坛医院10018221752大港油田总医院60340303大连经济技术开发区医院60520484台州市第一人民医院10015421455第二炮兵总医院6021186黑龙江省农垦总局总医院50341307河北医科大学第二医院10017158福建医科大学附属第一医院6083759江苏省苏北人民医院1004035合计6906175571마스터제목스타일편집33CRIST研究2013.10-2014.2心电数据汇总统计结果序号天坛项目医院名称累计病例数持续房颤短阵及阵发房颤新发房颤房颤总病例数房颤总发生率1北京天坛医院监护站15314812315.03%2天津大港油田总院监护站3520025.71%3大连经济技术开发区医院监护站5212301528.85%4台州市第一人民医院监护站17316512212.72%5北京二炮医院监护站2510014.00%6黑龙江农垦医院监护站2901013.45%7河北医科大学第二医院监护站1810015.56%8福建医科大神经病学监护站7323322838.36%9苏北人民医院监护站46620817.39%合计6047522410116.72%房颤发生率/12.42%3.64%0.66%16.72%/마스터제목스타일편집342020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心34마스터제목스타일편집35心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心35마스터제목스타일편집36MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713마스터제목스타일편집37courtesyDr.MerrillSpencer마스터제목스타일편집38微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy마스터제목스타일편집39마스터제목스타일편집402020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心40마스터제목스타일편집41MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713마스터제목스타일편집42MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713마스터제목스타일편집43在PFO的诊断方法中，经常使用的是TCD发泡试验和经食道超声心动图(TEE)。TCD盐水试验阳性患者340例，这些患者中280例同时做了TEE，43例患者(15.4%)TEE没有发现异常，提示对于PFO的诊断TCD盐水试验优于TEE。对于诊断左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE检查。TCD和TEE检查可以相互补充。마스터제목스타일편집44MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713마스터제목스타일편집45特征得分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中或TIA病史1不吸烟1影像皮层梗死1年龄18－29530－39440－49350－59260－691≥7002020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心45RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2013;81:619–625마스터제목스타일편집4623353447546773010203040506070800－3456789分－10分PFO％2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心46Neurology2013;81:619–625마스터제목스타일편집47心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心47마스터제목스타일편집482020/1/25国家神经系统疾病临床医学研究中心482020/1/25国家神经系统疾病