以循证医学为基础的静脉输液实践指南――2016INS指南解读

以循证医学为基础的静脉输液实践指南——2016年美国输液护理指南中文版解读INS成立于1973年INS是输液治疗领域的全球权威机构，致力于建立超出公众期望的最高输液护理标准INS的使命：–发展及传播输液治疗标准化操作–提供专业发展机会与高质量的教育培训–通过循证实践及研究推进专业发展–支持专业认证–为公众服务INS美国输液护理学会简介InfusionNursesSociety1980,1990,1998,2000,2006,2011,2016随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展，而《输液治疗实践标准》为我们提供一个指导临床实践的框架，且具有重要循证意义32016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice42016INS年会&INS新指南中国行2016INSAnnualMeeting&INSSOPRoadshow2016INS年会(2016/5/13-5/19)主题为“学习、发现、分享”的美国静脉输液护理学会2016年会及行业展览会在美国佛罗里达州劳德代尔堡举行，会议包含80多个卫星会，100多家展商，1000多名护理人员。与此同时，2016INS指南也被隆重推出2016INS新指南中国行(2016/5/28-6/6)52016INS指南的循证实践意义Evidence-basedPractice(EBP)—增加循证实践重要性的认知—支持临床决策的证据从何而来？传统定义—使用目前的证据—我们一直做的，往往不建议持续采用的—需消除不必要的传统的实践方法2016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice6InstituteofMedicine,20072016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice2016INS指南的循证实践意义Evidence-basedPractice(EBP)—INS号召临床工作人员把研究结果运用到实践中，并且结合已有的证据和研究结果(SOP,2016)加以运用—花费了17年的时间将研究转化为实践EBP意味着…”决定可以塑造健康和健康护理….将会建立在可依赖可信任的证据基础上，将会满足每个个体差异化的病人需求，并且支持加强临床有效性的新真知灼见的产生。”2016年最新修订版本（第七版）以循证为基础，更新输液理念更具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南2016INS《输液治疗实践标准》InfusionTherapyStandardsofPractice《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践标准》静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。——即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任。【2016版】标准3.实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5.实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员2016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice穿刺人员的变化任何人专业人员2016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice2016INS指南介绍2016年出版，每5年修订一次总共64条标准，分为9个部分标准的解释o方法学o证据等级o实施细则推荐附录o静疗小组定义o新的插图o扩展的专业词汇11比较2011和2016版指南新增/更新/删除的指南可以在INS网站的学习中心中获取2011版与2016版INS指南对比文件2016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice目标•认识最新标准以及所做的变化2016INS《输液治疗实践标准》更新解读InfusionTherapyStandardsofPractice13标准1.患者护理可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治疗的场所实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案关注患者的安全和护理质量•新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准42.给药装置的更换实施细则IV.胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。11,13（III）标准2.专科患者群体15新增标准适用于满足患者和医疗机构需求的服务血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队(I)为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究标准4.静疗输液团队标准18.危险废弃物和锐器物的安全标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案使用安全设计装置预防针刺伤（法规）使用自动激活安全设计装置预防临床工作者参与手卫生产品的评价不可把皂液加到未满的皂液瓶中应该教会患者手卫生方法告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法标准26.血管通路装置选择选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o治疗方案o治疗时间o血管条件o年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好o管理输液设备的能力和资源选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低对于儿童患者—选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域—对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择更多的证据*资料来源：AmericanJournalofEmergencyMedicine(2012)30,712-716首要目标：选择伤害最小的血管通路装置，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换和降低并发症发生率o复杂的决策o需要评判性思维和分析o不能仅局限于单一因素，比如药物或发疱剂的类别或刺激性药物o影响临床预后，患者满意度血管通路装置计划向制度和流程指南转变标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV）头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV）—外周静脉短导管：少于6天—中长度导管：1-4周治疗时间（IV）—对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率—避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体—避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管血管通路装置的选择和置入药品名称渗透浓度mOsm/LpH乐凡命（复方氨基酸18AA-II）810mOsm/kg(8.5%)5.6安平（复方氨基酸20AA）875mOsm/L未注复方氨基酸注射液15AA未注未注复方氨基酸注射液9AA未注未注爱咪特（小儿复方氨基酸18AA-I）619mOsm/L5.5-7.0力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）921mOsmol/l（不可直接输注）5.4-6.0英脱利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%)；310mOsm/kg(30%)8力能(中长链脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%)；273mOsm/kg(20%)6.5-8.8力保肪宁(中长链脂肪乳C8-24)380mOsm/L6.5-8.5尤文(ω-3鱼油脂肪乳)273mOsm/L7.5-8.7渗透压大于900mOsm/L不可使用外周静脉（INS2016）（INS2011600mOsm/L）建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表(IV)识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险—静脉血栓—外周中心导管相关性血流感染发生率近似于其他非隧道式导管—对于癌症患者或危重症患者，由于经外周穿刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险，应当谨慎使用标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端INS标准33：应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续插管应接近以前的插管部位首选前臂前臂INS标准27：在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓标准27.穿刺部位的选择外周静脉短导管–选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)•在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞•不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡(IV)–对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术(I)标准33：穿刺部位的准备和导管置入进行皮肤消毒时首选含量大于0.5%氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂(I)在外周静脉短导管置入时保持无菌操作–使用一副新的非无菌手套并结合“无接触技术”进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)–注意无菌操作以及无菌手套的使用；在使用或不使用手套和血流感染发生率之间缺乏证明其相关性的证据，但是更长的留置时间会带来一定风险（V，委员会共识）穿刺前皮肤准备穿刺前皮肤消毒-使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏-对于早产儿、体重低及出生不足14天的新生儿，谨慎使用，因其对皮肤有化学性灼伤-应该避免使用碘酊，因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒害作用每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次(IV)–穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评估，并通过与健康护理团队的合作商讨最佳的方案用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施(IV)标准33：穿刺部位的准备和导管置入外周静脉置管风险因素从穿刺开始就预防外周静脉置管失败*资料来源：InfectioncontrolandhospitalepidemiologyJanuary2014.VOL.35.NO.1文献回顾临床试验：入组3283患者，置入5907个外周静脉导管根据临床指征更换对比常规更换静脉炎无差别（两组均为7%）CRBSI无差别（其中一组有1患者）故障率无差别（两组均为40%）降低医疗成本、患者不适感及感染风险*资料来源：TheLancet2012;380:1066-1074文献回顾外周静脉失败率34%导管堵塞25.6%意外拔管6.4%静脉炎4.6%40%患者在治疗过程中至少有一次外周穿刺失败*资料来源：InfectioncontrolandhospitalepidemiologyJanuary2014.VOL.35.NO.1穿刺点观察推荐可视化评估，触诊和患者主诉没有发疱剂和刺激性药物输注至少每4小时每人/每2小时-重症患者-感觉/认知能力缺失患者-解剖位置高风险患者新生儿和儿童每小时评估如果输注发疱剂至少每小时或更高评估评估敷贴下方的皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤(MARSI)外周静脉置管失败引起的经济损失失败影响40%的患者穿刺需要花费70澳元失败每年耗费4.62亿澳元如果外周静脉穿刺失败降低10%失败率降到30%，每年可以节省1.155亿澳元改善外周静脉失败率是通向有效医疗保障体系所缺少的环节标准34.无针输液接头目