心房颤动的抗栓治疗

心房颤动的抗栓治疗温州市第二人民医院心内科章耀主要内容心房颤动的概念心房颤动抗栓药物的选择心房颤动抗栓的合理强度心房颤动心房颤动心电图心房颤动的临床意义引起心悸,胸闷等;心功能不全动脉栓塞动脉栓塞脑动脉冠状动脉肾动脉腋\桡动脉下肢动脉心房颤动流行病学心房颤动（房颤）是十分常见的心律失常疾病，发病率与年龄密切相关，在＜50岁的人群中房颤患者罕见，60岁后发病率明显增加，至80岁其发病率接近10％。房颤发病的中位年龄为72岁，男性高于女性。我国首项大规模人群流行病学研究在全国13个省、14个自然人群中抽样29079人，发现中国人房颤患病率约为0.77％，80岁以上人群患病率达7.5％，患者人数接近800万。随着风湿瓣膜性心脏病逐渐减少，非瓣膜性房颤成为目前的主要问题。心房颤动与栓塞在所有年龄组中，房颤患者卒中风险增加4-5倍，未经抗凝治疗的房颤患者缺血性卒中的年发病率平均为4.5％。Framingham心脏研究显示，房颤卒中风险从50~59岁的1.5％上升至80~89岁的23.5％。我国80岁以上老年人房颤的脑卒中患病率高达30％。由于房颤发病随年龄增高而增多。老年患者中，房颤成为卒中的重要原因。脑动脉栓塞脑动脉栓塞的临床表现一过性脑缺血永久性脑功能障碍死亡预防脑栓塞的重要性如果你曾经好好保护、挽救过大树，那么这些大树总有一天会回过头，拯救你一把……口服抗栓药物华法林：竞争性对抗维生素K的作用阿斯匹林：通过抑制花生四烯酸而阻止血小板产生血栓烷A-2（TXA-2）。TXA-2有强大的促血小板聚集作用；而PGI-2具有强烈的扩血管作用和解除血小板聚集作用。波立维：是一种血小板聚集抑制剂，可抑制血小板聚集，通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。华法林的有效性哥本哈根房颤患者阿司匹林及抗凝试验（ＡＦＡＳＡＫ）波士顿地区房颤抗凝试验（ＢＡＡＴＡＦ）房颤患者脑卒中预防试验（ＳＰＡＦ）Ⅰ加拿大房颤抗凝研究（ＣＡＦＡ）非风湿性房颤患者脑卒中预防试验（ＳＰＩＮＡＦ）研究结果显示，调节剂量华法林［国际标准化比值（ＩＮＲ）2.0~3.0］组卒中的年发生率为1.4％，而未抗凝组为4.5％，应用华法林可使卒中的相对危险减少68％，也就是说每年给予每1000例房颤患者抗凝治疗，可使31例避免缺血性卒中的发生。研究还显示抗凝治疗可减少33％的全因死亡，减少48％与卒中、栓塞相关的死亡。华法林和阿斯匹林华法林阿斯匹林、波立维阿斯匹林和波立维阿司匹林比较，华法林可使所有卒中的相对危险下降46％，缺血性卒中相对危险减少52％，但严重出血增加1.7倍。每1000例房颤患者应用调节剂量的维生素Ｋ拮抗剂1年，可避免23例次的缺血性卒中，但会导致9例次的严重出血。提示在预防卒中上，口服维生素Ｋ拮抗剂效果明显优于阿司匹林。临床研究中，支持阿司匹林有效的证据弱于支持华法林有效的证据。数个阿司匹林与安慰剂的比较研究显示，阿司匹林可使卒中的相对危险减少21％。依贝沙坦和氯吡格雷预防房颤血管事件（ACTIVE-W）研究比较了调节剂量华法林与阿司匹林（75~100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）预防卒中的作用，发现华法林对预防血管事件优于联合抗血小板治疗。抗栓治疗利弊利弊合理抗凝强度合理的抗凝强度是指既能有效预防缺血性卒中又是颅内出血（ICH）危险。合理抗凝强度的指标研究发现当凝血酶原时间INR（国际标准比率）＜2.0时，卒中的风险增加，如果目标INR≤1.5，则对预防卒中无效。当INR＜4.0时，的风险相对较低，高于该水平时ICH风险急剧增加。临床研究中已成功应用INR2.0~3.0（2.5）作为目标水平，因此将此作为控制目标是合理的。老年患者为卒中高危人群，但抗凝治疗出血风险亦明显增加，其抗凝强度仍有争议。老年高危患者的指标≥75岁老年高危患者同样建议抗凝治疗。2006年房颤治疗指南中建议对有较高出血风险且对华法林无禁忌的≥75岁房颤患者，INR值不能安全维持于2.0~3.0时，可将INR维持在2.0左右以预防缺血性脑卒中及全身栓塞。华法林联合抗血小板药物治疗ＳＰＡＦⅢ及ＡＦＡＳＡＫ２研究显示联合应用低剂量华法林及阿司匹林对预防卒中的效果欠佳。房颤卒中高危患者联合应用氟茚二酮及阿司匹林的临床研究给予房颤高危患者较高强度的抗凝（ＩＮＲ2.0~2.6）治疗或联合应用阿司匹林（１００ｍｇ／ｄ），由于联合用药组出血并发症明显增加，该研究被提前终止。房颤患者栓塞预防的全国性研究认为，联合华法林（ＩＮＲ1.4~2.4）及血小板环氧化酶抑制剂三氟柳的效果优于单独应用抗凝治疗（目标ＩＮＲ2.0~3.0），由于该研究的终点事件为血栓栓塞事件及心血管事件，因此其结果很大程度上与其在非血栓栓塞事件上的获益相关。但这一研究的结果显，如果联合抗血小板治疗，抗凝强度在标准抗凝范围内是安全的。华法林联合阿司匹林减少冠心病危险1/3的房颤患者同时伴有冠心病，阿司匹林（75-100mg/d）加用华法林（INR2.0~2.5）能轻度增加预防冠状动脉事件的有效性，但小的出血风险也增加。房颤患者研究的荟萃分析发现，单用华法林预防冠心病的效果与预防缺血性卒中相当，优于单用阿司匹林。因此单独应用华法林控制目标INR在2.0~3.0能有效预防冠状动脉疾病复发。当房颤患者合并有动脉粥样硬化接受华法林时，可合用阿司匹林100mg/d控制目标INR2.0~3.0，以避免冠状动脉缺血事件发生，但这一联合治疗比任一药物单独治疗时的出血风险都明显增加。抗凝过程中ICH的风险及处理2006年房颤治疗指南指出:增加ICH风险的危险因素包括年龄＞75岁、联合应用抗血小板药物、既往有出血或ＩＣＨ病史、贫血、多种药物治疗及未控制的高血压。高龄患者达到有效抗凝强度所需要的华法林剂量显著低于年轻患者，因此给予抗凝治疗时应减少华法林剂量，密切监测INR。对于抗凝过程中出现ICH的处理目前尚无临床研究的资料，但专家建议在ICH稳定3~10ｄ后，继续给予华法林抗凝治疗。房颤患者的危险分层在决定给予预防性口服抗栓治疗前，必须对每例房颤患者的卒中及出血风险进行评估，以选择合理的抗栓治疗方案。ＣＨＡＤＳ２评分系统充血性心衰（C）、高血压（H）、年龄（A）、糖尿病（D）各计１分，卒中（S）计２分，CHADS２评分得分越高，发生卒中的风险越大。当CHADS２评分≥１时，建议给予华法林抗凝治疗。当房颤患者年龄≥７５岁，CHADS２评分为１～３分时，出血的风险较小，而年龄＞８５岁、CHADS２评分为４～６分时，出血的风险显著增加。房颤卒中的危险分层进一步关注的问题心房扑动（房扑）的抗栓治疗阵发性房颤的抗凝治疗房颤或房扑复律的抗凝治疗房颤节律与频率控制的抗凝治疗房颤抗栓的其他进展：新型抗凝药、介入治疗思考题心房颤动抗栓的最佳药物是什么?如何合理用药?