顽固性气胸的治疗

顽固性气胸的治疗山东省立医院林殿杰胸腔镜对气胸的病因诊断有很重要的价值。现在很多肺科医师及胸外科医师在胸腔镜检查的同时对气胸进行胸腔镜下治疗。经胸腔镜治疗操作对患者的创伤轻微且效果与开胸手术相似。有些学者提出把胸腔镜术作为气胸的常规性基本的诊疗措施。当然这种提法目前尚有争议。经胸腔镜治疗气胸时必须与其他治疗气胸的方法相比较，权衡利弊，选择适当的病例。气胸治疗方法的选择不仅取决于气胸的病因；也受患者具体情况的影响，如患者基础疾病，基本健康情况，甚至包括患者的年龄，职业等因素；及各种介入性治疗本身成功或失败的机率。经胸腔镜介入治疗气胸可以考虑同时进行多种方法的胸膜固定术治疗。以封闭气胸的破损部位。并防止其复发。其优势主要表现在：1．对气胸的病因做出较准确的诊断，对胸膜解剖有无异常做出评价，观察到肺大泡的存在，对气胸复张及治疗的效果做出预测，指导选择进一步的治疗方法。2．在胸腔镜引导下放置胸腔引流管，促进肺复张以及提高胸膜固定术的效果。3．对不同类型肺大泡可选择电灼，热凝固，封扎套扎，闭锁或切除等治疗方法以减少气胸的复发。4．对引起脏层胸膜撕裂影响裂口愈合的粘连进行松解。5．较开胸手术创伤少，恢复快，并发症少，死亡率低。当然因胸腔镜对气胸的成功治疗有赖于配套的胸腔镜辅助治疗器械设备，虽然经胸腔镜的目镜可以进行直视下操作，但这种操作仅限于胸腔镜操作者个人完成。对较复杂的胸腔镜手术操作是难以完成的。胸腔镜电视技术可以提供更好的视觉效果，通过微型摄象机设备将胸膜腔图象实时的显示于高清晰度电视显示器上，供多人观察和操作。应用胸腔镜胸膜固定术治疗气胸时一般应具备0°或有角度的硬质胸腔镜，各种规格的胸腔穿刺套管镜，吸引管，胸腔镜滑石粉喷洒器，成套的无创抓钳，活检钳，电刀，内镜剪刀，医用灭菌钝化滑石粉，对肺大泡套扎尚需具备内腔镜打结器或套扎器。对肺大泡或撕裂肺组织切除需具备缝合切割器等。目前应用胸腔镜治疗气胸的方法主要有①滑石粉胸膜固定术。②化学胸膜固定术。③胸膜摩擦术。④胸膜切除术。⑤激光胸膜烧灼术。⑥肺大泡套扎术。⑦肺大泡切除术。⑧肺组织切除术等。有时需要同时联合应用多种方法内科胸腔镜多采用胸膜固定术以滑石粉喷洒法胸膜固定术最为常用，被普遍认为是一种安全有效的方法，其创伤轻并发症少，复发率低且成功率高。Weissberg对200例气胸患者气胸患者采用该技术治疗，经胸腔镜向胸腔内喷洒滑石粉2g，首次成功率88%，在经首次治疗失败的病例中有12%的患者经再次喷入2g滑石粉治疗成功使有效率达到975，仅有3%的复发率。Daniel等治疗持续性气胸20例，其中19例成功。国内张敦华等治疗持续性或复发性气胸40例，有效率100%，在治疗后1～3天肺复张。随访2～7年，复发率仅为5%。我们自94年经胸腔镜用滑石粉2～4g胸腔内喷入治疗持续性或复发性气胸124例，有效率为92%应用滑石粉作为胸膜固定剂常见的不良反应有：胸痛胸闷发热为滑石粉刺激胸膜引起的炎症反应所致。大多2～4天消失，一般认为纯化去除石棉纤维的滑石粉不会诱发胸膜恶性肿瘤。事实上滑石粉做胸膜固定剂已有很久的历史。目前仍被临床广泛应用。是一种细粉末张状三硅酸盐，结构为Mg6（SiO5）（OH）4。对胸膜有较强的刺激作用，能产生胸膜纤维化和肉芽肿性病变，引起胸膜永久性固定粘连。在术中使用剂量一般为2～5g，最大不超过10g。有报道应用10g滑石粉配成的混悬液胸膜腔内注入后引起肺炎以及呼吸窘迫综合征的病例。用胸膜固定治疗气胸有多种方法1993年Bristicker等用五种胸膜固定方法进行动物实验研究机械摩擦，滑石粉，四环素，Na-YAG激光，氩以半定量的方法评价胸膜固定的效果，将手术后动物脏壁层胸膜粘连的范围分为5级并评分。0分：无粘连；1分：仅在切口周围粘连；2分：仅一叶肺与胸壁或纵隔粘连；3分：有一叶以上肺与胸壁或纵隔粘连；4分：一叶以上的肺同时与胸壁和纵隔粘连。最后记分评定胸膜固定结果。发现以机械摩擦和滑石粉法得分最高，分别为3.0+0.82和3.0+0.67，两种方法无显著性差异，其他依次为四环素法2.3+1.4，氩等离子体1.5+0.97，Na-YAG激光0.7+0.95。电视胸腔镜下肺大泡结扎术或肺大泡套扎术也是肺科介入治疗医师可以选用的方法，操作技术较为复杂，适用于单发或散在较大肺大泡的治疗应用组织切割缝合器嵌钉切除肺大泡，肺组织楔形切除术及胸膜剥脱术等也是胸腔镜外科常选用的方法。适用于肺大泡直径＞2cm的患者，或激光治疗失败的病例以及化学方法诱导胸膜固定不成功的患者。尤其是患者伴有肺功能不全，不能耐受开胸手术时。电刀激光通过胸腔镜引导也可以用于气胸的治疗，但需具备相应的治疗设备，一般认为：电凝固适用于直径＜1cm的肺大泡，二氧化碳激光可用于凝固直径1cm以下的肺大泡的治疗；Na-YAG激光因波长的特征可以凝固和融合肺大泡的深层结构，能用于直径2cm以下的肺大泡的治疗Wakabayashi用电刀凝固肺大泡治疗气胸得到很满意的效果。大多数患者手术后当天或第二天出院，不需要用任何抗生素治疗。Tore等报道经胸腔镜引导下用Na-YAG激光治疗气胸病人66例，肺大泡直径＜2cm被成功治疗，2例肺大泡直径＞2cm患者治疗失败改用开胸手术，余17例无肺大泡患者用激光辐射壁层胸膜及胸膜固定术，术后无明显副作用，随访3-86个月仅有3例复发。Lewis等在电视胸腔镜下应用氩等离子体喷灼肺大泡表面使其凝固收缩，也收到满意效果。各种内镜下治疗气胸的方法可以单独应用也可以联合实施，见表I。表I胸腔镜下治疗气胸的方法及复发率。作者年代病例方法复发率（%）Guenxin等1986109例滑石粉胸膜固定术5Almind等198985例滑石粉胸膜固定术8Bagnato等199217例肺大泡切除术0Vanbrekel等1993622肺大泡切除术+胸膜摩擦术12Janssen等199442例肺大泡切除术+胸膜切除术+滑石粉胸膜固定术5Liu等199582例肺大泡切除术+胸膜摩擦术+滑石粉胸膜固定术0Yim等1995100肺大泡切除术+胸膜摩擦术3张敦华等199540例滑石粉胸膜固定术2经胸腔镜治疗气胸的适应症持续性自发性气胸，经胸腔持续闭式引流后仍不断有气体溢出，气胸裂口不能闭合，时间＞72小时。1．复发性自发性气胸。2．有双侧气胸史。3．为初发性气胸但患者从事气胸高发性职业以及就医不方便者。4．初发性气胸合并有肺大泡者。5．有较高的开胸手术风险的患者。经胸腔镜治疗气胸的禁忌症胸腔镜治疗气胸的禁忌症同胸腔镜检查的禁忌症在胸腔镜直视下胸腔负压吸引后肺脏不能完全膨胀者应视为胸膜闭锁的禁忌症。手术操作如前所述，经胸腔镜治疗气胸的方法有多种。本节我们重点介绍经胸腔镜胸膜固定术治疗气胸的方法。手术方法基本同胸腔镜气胸检查术完成气胸的胸腔镜检查后或接受经胸腔镜其他的手术治疗后，施行胸膜固定术1．壁层胸膜切除术适用于全麻下胸腔镜术病人用生理盐水经胸腔镜穿刺针行壁层胸膜外浸润，使壁层胸膜与肋间肌肉分离，经操作孔伸入持钳提起胸膜经由另一操作孔伸入内镜剪刀，沿第4或第五肋间，恰好对应肺大泡气胸破口好发部位，将该范围壁层胸膜切除后，即可起到预防气胸复发的作用。该方法创伤较大，临床较少应用，内科医师不易施行该手术方法。2．胸腔机械摩擦法（1）适用于全麻的患者，经套管针置入钳夹的纱布球或Marlax网，也可用弯曲的Kelly钳夹持kitt海绵，在胸腔镜直视下摩擦壁层胸膜，使其造成机械性擦伤后胸膜粘连，摩擦的范围根据病人肺部病变的情况而定，可以对整侧壁层胸膜进行摩擦也可以局限性摩擦，多将范围局限在第1～5肋间壁层胸膜。摩擦尽量均匀，程度以胸膜表面少量渗血为宜。2．胸腔机械摩擦法（2）操作时应特别细心，对胸腔上部操作时应注意避开锁骨下血管，在肋间血管神经部位的操作也应特别小心，以免损伤肋间的血管神经。也可以用为胸腔下操作特别设计的摩擦器，如RichardWolf公司生产的一种弯曲不锈钢圆头锉，当使用这种工具时应注意沿肋骨表面，而不是沿肋间摩擦，以免损伤肋间血管以及肋间神经。该方法外科胸腔镜应用较多。3．化学性物质胸膜固定法以往常用四环素在胸腔镜检查或其他治疗结束后由引流管注入四环素1g夹管2小时，让病人不断360°转动体位，尽可能使药物在胸膜广泛分布。方法简便易行，但现在肠道外用四环素已较难获取，目前临床上有应用强力霉素，多西四环素行胸膜闭锁术。4．滑石粉胸膜闭锁治疗（1）胸腔镜进入胸腔后，经操作孔套管将灭菌的去石棉医用滑石粉干粉喷洒装置送入胸腔内，喷洒过程中注意喷口与胸壁或肺组织要有一定距离以保证喷入的滑石粉能够有足够的空间弥散开来，达到均匀分布，在喷洒滑石粉的同时也要胸腔内注入空气。4．滑石粉胸膜闭锁治疗（2）在闭合的胸腔镜手术时，会增加胸腔内压力，造成病人不适感，应喷入3～5喷后，拔出喷吸器的导管，让空气经套管自由进出胸腔，使胸腔内压力与大气压平衡，然后在胸腔镜引导下向滑石粉分布较少的部位补喷至整侧胸腔内的脏壁层胸膜上均匀分布滑石粉为止。有人建议将滑石粉有选择的喷洒在1～5肋间的壁层胸膜上以及肺上部病变部位以及叶间隙，可以减少胸膜粘连的范围无明显增加气胸的复发率。术后处理1．术后放置较大型号的蘑菇头引流管行胸腔闭式引流并连用持续负压吸引，吸引压力在15～20cmH2O。2．酌情应用抗生素抗炎治疗。3．发热症状较重者可给予解热镇痛药物对症治疗。4．注意引流管通畅，无气体溢出，引流液体量＜100ml/日后胸透肺完全复张即可拔管，一般引流2～5天。5．引流超过3～5天气胸裂口没有愈合仍有气体溢出者可经引流管内注入滑石粉3～5g加生理盐水40ml制成的混浊液。THANKYOU！