缺血性卒中二级预防指南09.6.19

缺血性卒中或TIA二级预防解读美国2006AHA/ASA指南王文志全国脑血管病防治研究办公室全球疾病负担•全世界每年因心脑血管病死亡：1500万约占各种死亡原因总和的：30%•发达国家目前呈普遍下降趋势•发展中国家多数呈快速上升趋势脑卒中、冠心病死亡率（1/10万）国家脑卒中冠心病美国31.7115.0英国51.2135.2俄罗斯131.0203.2中国123.236.2资料来源：WHO统计资料，199013个国家脑卒中发病率比较100120140160180200220240澳大利亚芬兰丹麦瑞典希腊德国英国中国爱沙尼亚俄罗斯意大利挪威沙特阿拉伯WHO-MONICA研究各国(35-64岁)脑卒中发病率和死亡率发病率死亡率国家监测人口男女男女中国28600624717566.758.0丹麦1334161739232.720.9芬兰9581235117364.730.2德国2032161518653.431.5意大利3770481246141.923.6立陶宛14767130815980.039.3波兰1964591849079.447.2俄罗斯22956124112695.551.4瑞典1524791376928.616.1我国城乡脑卒中发病率、死亡率、患病率（1985年）7191851423941162190100200300400500600700800发病率死亡率患病率/10万人城市农村020406080100120140160888990919293949596979899201234567男性女性（年）脑卒中死亡率变化趋势（城市）020406080100120140160888990919293949596979899201234567男性女性（年）脑卒中死亡率变化趋势（农村）Mortality/100000证据和推荐的级别（美国）推荐的分类：Ⅰ级推荐证据支持和（或）一致认为某种技术或治疗有益和有效的一些情况。Ⅱ级推荐某种技术或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况。Ⅱa级推荐证据或意见倾向于支持某种技术或治疗。Ⅱb级推荐根据的证据或意见有效性/疗效不太明确。Ⅲ级推荐证据支持和/或一致认为某种技术或治疗无益和/或无效，在某些情况下可能有害的一些情况证据的级别：A级证据资料来源于多项随机临床试验。B级证据资料来源于单项随机临床试验或非随机研究。C级证据专家的意见或病例研究结果。防治高血压缺血性卒中患者在急性期过后进行有效的抗高血压治疗，以预防卒中复发和其他血管事件。（I级推荐,A级证据)由于无论患者是否有高血压病史都能从中获益，应考虑将这一推荐用于所有缺血性卒中和TIA患者。（Ⅱa，B)血压降低的目标水平应个体化，JNC-7120/80mmHg;（Ⅱa,B)改变不健康的生活方式可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分。（Ⅱb，C)推荐最佳用药方案：利尿剂＋ACEI联合应用。（I，A)糖尿病糖尿病患者应严格控制血压和血脂水平;（Ⅱa,B）多数糖尿病患者需要用一种以上的药物，ACEI和ARB为糖尿病患者首选（延缓肾病发展）;（I,A)缺血性卒中或TIA患者，应将血糖控制在正常水平以减少微血管并发症；（I,A)目标糖化血红蛋白ALC应≤7%。（Ⅱa,B）胆固醇（1）对胆固醇增高、合并动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者应根据NCEP(ATPⅢ）指南处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物治疗；（I,A)推荐给予他汀类药物，有CHD或动脉粥样硬化的患者降胆固醇的目标为LDL-c2.58mmol/L(100mg/dL),存在多个危险因素的极高危患者目标为1.81mmol/L(70mg/dl)。(I,A)胆固醇（2）推测病因为动脉粥样硬化，以前无他汀类药物治疗指征的患者，也应给予他汀类药物降低血管事件的风险。（Ⅱa，B）对于HDL-c水平较低的缺血性卒中或TIA患者，可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗。（Ⅱa，B）吸烟应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA患者戒烟。（I,C)不吸烟的患者也应避免被动吸烟。（Ⅱa,C）饮酒大量饮酒的缺血性卒中患者应戒酒或减少饮酒量（I,A)饮酒者可以考虑少量到中等量饮酒，男性每天≤2drink，非妊娠期女性≤1drink/d；（Ⅱb,C）饮酒＞5drink/d者，卒中风险增高69%；饮酒＜1drink/d者，卒中风险下降20%；饮酒1～2drink/d者，卒中风险下降28%。肥胖所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都应减低体重，目标：BMI维持在18.5～24.9，女性腰围＜88cm，男性＜102cm。（Ⅱb,C）临床医生应告知患者通过适当的热量摄入、适度的体力活动和行为鼓励患者控制体重。体力活动对于能够进行体力活动的卒中患者，建议每天进行至少30分钟的中等强度锻炼，有可能会减少卒中复发的风险；（Ⅱb,C）对于遗留有残疾的缺血性卒中患者，推荐在监督指导下进行治疗性训炼方案。（Ⅱb,C）大动脉粥样硬化（1）一、颅外段颈A病变：对近期TIA或近6个月内缺血性卒中病史的同侧重度颈A狭窄（70%～99%）的患者，推荐做CEA；(I,A)对上述同类患者同侧中度颈A狭窄（50%～69%）者，根据情况考虑是否行CEA手术；(I,A)如颈A狭窄程度＜50%，则无CEA指征。（Ⅲ，A)大动脉粥样硬化（2）当缺血性卒中或TIA患者有行CEA指征时，建议在2周内实施手术。（Ⅱa,B）重度狭窄（＞70%）患者，如手术难以到达狭窄部位或有特殊情况时，可考虑行CAS。（Ⅱb,B）对有症状的颈A闭塞者，不推荐常规行血管旁路移植术。（Ⅲ，A)大动脉粥样硬化（3）二、颅外段基底A病变：虽然可进行内科治疗（抗栓、他汀药），但对仍有症状的患者可考虑行血管内介入治疗。（Ⅱb,C）三、颅内动脉病变：对于有显著血流动力学改变，且通过内科治疗仍有症状的患者，血管内治疗的有效性尚不确定，需要进一步研究。（Ⅱb,C）心源性栓塞（1）一、AF伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒中或TIA患者，使用华法令治疗，INR目标：2.0～3.0；（I,A）对不能接受口服抗凝药治疗者，可用阿司匹林325mg/d；(I,A)二、急性MI或左室血栓伴左室附壁血栓的急性MI导致的缺血性卒中或TIA,应用口服抗凝药是合理的，至少持续服用3个月，最长为1年；（Ⅱa,B）如口服抗凝药期间仍出现CHD，应联合应用阿司匹林，最大剂量为160mg/d。(Ⅱa,A)心源性栓塞（2）三、心肌病伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或TIA患者，用华法令或抗血小板治疗。（Ⅱb,C）四、瓣膜性心脏病二尖瓣病变：应用华法令抗凝治疗，不加抗血小板药，以免增加出血的危险。（Ⅱa,B）如在服药期间出现复发性栓塞，加用阿司匹林80mg/d。(Ⅱa,C)人工瓣膜置换术后的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治疗的目标为：INR3.0(2.5～3.5）；（I,B)若服药期间仍出现复发栓塞，加用阿司匹林75～100mg/d。（Ⅱa,B）对非心源性栓塞患者抗栓治疗的建议非心源性栓塞患者推荐用抗血小板药治疗，而不用抗凝药。（I,A)阿司匹林50～325mg/d，或联合应用阿司匹林＋缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。（Ⅱa,A）有条件者，可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林治疗。（Ⅱb,B）对缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林会增加出血的危险。（Ⅲ，A)高同型半胱氨酸血症鉴于维生素治疗的安全性和低廉的价格，对于伴有高同型半胱氨酸血症（＞10μmol/L)的缺血性卒中或TIA患者，每天给予VitB61.7mg、B122.4μg、和叶酸400μg以降低同型半胱氨酸水平是合适的，但目前还没有证据表明降低同型半胱氨酸水平可减少卒中复发。（Ⅱa,B）高凝状态对存在明确遗传性血栓形成倾向的患者，应根据临床和血液学状况进行评价，以决定是长期还是短期抗凝治疗。（I,A）抗（磷脂）APL抗体阳性的病因不明的缺血性卒中患者，采用抗血小板治疗是合理的。（Ⅱa,B）绝经后激素治疗对缺血性卒中或TIA患者，不推荐应用绝经后激素治疗（雌激素和/或孕酮）。（Ⅲ，A)脑出血后抗凝药使用（1）1、对脑出血或SAH患者，出血后至少1-2周内停用抗凝药和抗血小板药，并立即应用维生素K、新鲜血浆等迅速逆转抗凝作用；（Ⅲ，B)2、脑出血后不久需要抗凝治疗的患者，静脉应用肝素可能比口服抗凝药更安全。3～4周后，在严密监测INR的情况下，可考虑重新开始口服抗凝药。（Ⅱb,C)脑出血后抗凝药使用（2）3、SAH患者，必须在破裂的动脉瘤得到根治后才能重新用抗凝治疗。（Ⅲ，C)4、对脑叶出血，MRI发现的微出血和疑为淀粉样血管病的患者，如需重新开始抗凝治疗，则复发性出血的可能性很高。（Ⅱb,C)5、出血性梗死患者，根据具体情况可考虑继续进行抗凝治疗。（Ⅱb,C)