4、骶髂关节的矫正

骶髂关节半脱位李晓光骨盆前面观骶髂关节半脱位的分类及编码•是髂骨相对于骶骨发生半脱位。•有4种基本方式和4种组合方式，共8个编码。•1、向前向上（AS）：•2、向后向下（PI)：•3、向内（IN)：•4、向外（EX）：•5、ASIN•6、ASEX•7、PIIN•8、PIEXAS的表现AS的表现•X平片描述•髂骨影变短、闭孔长径变短、腰曲变小、股骨头抬高（非绝对）。•体格检查：患肢变长。PI的表现PI的表现•X平片描述•髂骨影变长、闭孔长径变长、腰曲变大、股骨头下降（非绝对）。•体格检查：•患肢变短IN的表现IN的表现•X平片：•髂骨影变宽、闭孔横径变长、腰曲变小、股骨头抬高（非绝对）耻骨联合位于中心线同侧。•体格检查：•足跟转向内，呈“外八”EX的表现EX的表现•X平片：•髂骨影变窄、闭孔横径变短、腰曲变大、股骨头下降（非绝对）耻骨联合位于中心线对侧。•体格检查：•足跟转向外，呈“内八”ASIN的表现ASIN的表现•X平片：•髂骨影变短、变宽，腰曲和闭孔变得更小，股骨头抬高、耻骨联合位于中心线同侧。•体格检查：ASEX的表现ASEX的表现•X平片•髂骨影变短、变窄、腰曲大小要随AS或者EX占主导地位而定，耻骨联合位于中心线对侧。PIIN的表现PIIN的表现•X平片：•髂骨影变长、变宽，腰曲大小要随PI或者IN占主导地位而定，耻骨联合位于中心线同侧。PIEX的表现PIEX的表现•X平片：•髂骨影变长、变窄，腰曲和闭孔变得更大，股骨头下降、耻骨联合位于中心线对侧。原发性与代偿性半脱位的判断•腰骶角大小来决定。•正常的腰骶角为41°左右。一般来说在As、In、以As占主导的AsEx或者以In占主导的PIIn时，腰骶角变小；在Ex、PI、以Ex占主导的AsEx或者以PI占主导的PIIn时，腰骶角变大。•L5椎体旋转侧（即L5椎体棘突偏向的对侧)的骶髂关节为原发性半脱位。L5椎体旋转的判断•1、肉眼观察棘突明显偏向的对侧。•2、测量棘突中央到椎体边缘的距离。•3、棘突偏向侧的椎弓根影变得较椭圆、横轴变窄。•4、椎弓根影移向椎体边缘。•5、下关节突：棘突侧移侧的下关节突影变窄。临床症状与体征•1、急性期：局部疼痛、水肿、活动受限等。•2、慢性期：局部可能没有任何症状；可能表现为一些常见的腰腿痛症状，也可以说一些骶丛神经被刺激的症状，可谓千姿百态。有的病人表现为足弓痛、足跟痛、踝关节痛或者膝关节疼痛，甚至因为下腹部不适被误诊为妇科病、前列腺炎等等，并非少见！所以对该病的诊断需要我们随时提高警惕！提议：骨盆平片作为腰腿痛疾病的常规检查，哪怕是颈椎病。骶丛神经分支序列名称来源分布与支配1臀上皮神经L4-5、S1分布于臀中、小肌和阔筋膜张肌。2臀下皮神经L5，S1-2分布于臀大肌.3阴部神经S1-4分布于肛门、会阴、外生殖器的肌肉与皮肤。肛神经（直肠下神经）分布于肛门刮约肌和肛门皮肤。会阴神经分布于会阴诸肌和阴囊（大阴唇）皮肤。阴经（阴蒂）背神经分布于阴经（阴蒂）皮肤。4股后皮神经S1-3分布于股后部和腘窝皮肤5坐骨神经L4-5，S1-3胫神经L4-5，S1-3)足底内侧神经支配足底内侧肌肉；分布于小腿后群、足底内侧半和内侧三个半足趾跖面皮肤）足底外侧神经分布于足底中间、外侧肌群，以及足底外侧半和外侧一个半足趾跖面皮肤腓总神经L4-5，S1-2分布于小腿外侧皮肤体格检查•1、静态和动态触诊。•2、长短腿的检查。长短腿检查方法•患者俯卧，下肢均处于自然及不受外力的状态。•1、医生两手拇指分别置于鞋跟正下方，食指置于两侧脚踝后方，中指置于两侧脚踝前方；•2、拇指沿小腿纵轴轻推两脚跟，略感阻力为限，让两脚底保持平行。•3、较短一侧脚为PD脚（pelvisdeficiem,简称PD脚）。此时的位置我们称之为第一位置，用1#表示。•4、以双手中指轻托患者脚背的跖-趾骨关节处;以中指为支撑点，将脚轻轻地沿着患者身体中线将脚上抬，手肘向身体靠拢，（过程中迅速将食指置于鞋沿外侧、拇指则置于鞋底靠近脚趾处，目的在于使患者双脚外开的程度和第一位置相同），两膝弯曲直到能明显分辨PD脚的长度变化为止（但不超过90度）。这个位置我们也称之为第二位置，用2#表示。•5、以两鞋跟接触的边沿为参考点，目测两鞋跟间的差异，找出PD脚的长度变化。PD脚变化的判断•1、PD脚变长：即短变长,D（+）。排除胫骨和距骨偏位后，考虑为PD脚侧骶髂关节半脱位。•2、PD脚变短：即短变短，D（-）。考虑为PD脚对侧骶髂关节半脱位。•3、正常时，在1#时两脚尖偏离水平垂直线的角度是相等的。当骶髂关节半脱位侧脚尖偏离较大时（外八字），髂骨向内移位，简称IN。当骶髂关节半脱位侧脚尖偏离较小时（内八字），髂骨向内移位，简称EX。压力试验•压力试验可以帮我们判断AS、PI和In和Ex。•方法：用我们的手指在病人的臀部上轻划，方向可以向下、向上或者向外、向内后，立即检查病人长短腿的变化。如果长短腿消失或者明显减轻，说明病人髂骨半脱位的方向与我们轻划的方向相反。X平片检查•骨盆正位片+腰椎正侧位片•我们拍片的目的是要研究骨关节半脱位的三维变化，并用数据加以说明。并非观察椎间盘（椎间隙的形态可以代表椎间盘的状态）！CT和MRI检查仅仅是用于排除骨折、肿瘤或者其它疾病。合格的片子必须具备以下条件•1、站立位拍摄、病人站正。•2、片子必须包括L5椎体、双侧髂嵴最高点、坐骨最低点和髂骨外侧缘。•3、片子上必须有左或者右的标识。骨盆正位片的分析•1、在骨盆正位片上画10个小黑点，它们是双侧股骨头、髂嵴最高点，双侧坐骨最低点，耻骨联合中点，第一骶骨结节中点。•2、⑴画线连接双侧股骨头最高点为股骨头线；⑵通过髂嵴最高点、坐骨最低点画出与股骨头线平行的平行线，分别称为髂嵴线和坐骨结节线，测量两边髂嵴线与坐骨结节线的距离，将数据标记在股骨头影附近，以mm为单位。较短侧为AS，反之为PI。⑶通过第一骶骨结节中点画股骨头线之垂直线，超过耻骨水平，称为骶骨中心线。测量耻骨联合中心点到骶骨中心线的距离，标记在耻骨联合影附近，以mm为单位。耻骨联合位于骶骨中心线一侧的髂骨为IN,另一侧为EX。治疗前的思考•在着手治疗前体格检查的结论与X片分析的结果必须一致，否则必须重新检查或者重新分析！一个重要的问题必须始终萦绕在我们的脑海：矫正这个关节是否能解决病人的症状？症状能否减轻？这是每个手法医学工作者必须考虑的问题。治疗•原则：根据半脱位的三维变化后只要反其道而行之，将半脱位的骨关节复位即可。无论是美式整脊技术或者中医正骨技术，只要安全、有效就是好的技术！这里主要是介绍美式整脊技术。患者标准体位•患者侧卧，患侧朝上，健侧下肢伸直，患腿曲膝，患脚置于健腿腘窝处。双手交叉置于胸前，健手抱住患侧手上臂，患侧手上臂与身体平行，前臂与身体垂直，身体靠近床沿并与床成一直线。医生标准姿势•面对患者头部，前弓后箭站立于患者下腹部前面，后侧大腿顶在患者膝关节下方，尽量向患者头部方向用力以将患者膝关节、髋关节和骨盆等下半身锁定；固定手尽量将患者下方肩部前移，将上方肩部向后推致极限固定，以锁定上半身。髂骨AS的矫正•患者姿势：标准姿势。•医生姿势：标准姿势。•接触点（ContactPoints,CP)：坐骨结节。•施力方向（LineofDrive,LOD):向前。•注意：当我们看到AS这个编码时，首先要考虑是同侧的骶骨的向后半脱位，所以要先矫正骶骨。髂骨PI的矫正•患者姿势：标准姿势。•医生姿势：标准姿势。•接触点（ContactPoints,CP)：髂后上棘（PSIS)。•施力方向（LineofDrive,LOD):向上。髂骨IN的矫正•患者姿势：标准姿势。•医生姿势：标准姿势。•接触点（ContactPoints,CP)：髂后上棘（PSIS)。•施力方向（LineofDrive,LOD):向外。•注意：当我们看到IN这个编码时，首先要考虑是同侧的骶骨的向后半脱位，所以要先矫正骶骨。髂骨EX的矫正•患者姿势：标准姿势。•医生姿势：标准姿势。•接触点（ContactPoints,CP)：髂后上棘（PSIS)。•施力方向（LineofDrive,LOD):向内。髂骨ASIN的矫正•患者姿势：标准姿势。•医生姿势：标准姿势。•接触点（ContactPoints,CP)：坐骨结节。•施力方向（LineofDrive,LOD):向前、向内•注意：当我们看到ASIN这个编码时，首先要考虑是同侧的骶骨的向后向下半脱位，所以要先矫正骶骨。髂骨ASEX的矫正•患者姿势：标准姿势。•医生姿势：标准姿势。•接触点（ContactPoints,CP)：坐骨结节。•施力方向（LineofDrive,LOD):向前、向外。•根据编码后面的数据来决定调整骶骨或者髂骨；调整髂骨方向的角度也由编码后的数据而定。髂骨PIIN的矫正•患者姿势：标准姿势。•医生姿势：标准姿势。•接触点（ContactPoints,CP)：髂后上棘（PSIS)。•施力方向（LineofDrive,LOD):向上、向外。•根据编码后面的数据来决定调整骶骨或者髂骨；调整髂骨方向的角度也由编码后的数据而定。髂骨PIEX的矫正•患者姿势：标准姿势。•医生姿势：标准姿势。•接触点（ContactPoints,CP)：髂后上棘（PSIS)。•施力方向（LineofDrive,LOD):向上、向内。•根据编码后面的数据来调整方向的角度。疗效评估•1、双足是否等长。确认矫正无误后，仍然不能恢复双下肢等长，必须判断病人是否存在解剖学长短腿。•2、足的内外旋是否消除。•3、临床症状是否消除或者减轻或者加重。•4、如果疗效不佳，应重新考虑诊断或者治疗是否正确。讨论时间•欢迎提问！