阴囊疾病的超声诊断

主讲人陈莉阴囊（scrotum,SC;scrotalSac,SS）为一皮肤囊袋,位于阴茎根部与会阴之间，由阴囊中隔将阴囊分为两个部分，分别容纳左右侧的睾丸、附睾和精索下段。阴囊组织的层次自外向内有以下几层结构：皮肤、肉膜、提睾肌筋膜和提睾肌、睾丸精索鞘膜以及睾丸固有鞘膜。睾丸固有鞘膜分为壁层和脏层。壁层和脏层之间为鞘膜腔，内有少量浆液。（图）睾丸（testis,TS）呈卵圆形，左右各一。成人睾丸长3-4cm，宽2-3cm，厚1-2cm，睾丸的包膜由鞘膜、白膜和血管膜构成。附睾(epididymis,EP)由头、体、尾三部分组成，分别附着在睾丸上端，睾丸体部后缘和睾丸下端。(图)精索（spermaticcord）为质软的圆索状结构，内有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经等。（图）睾丸的血供主要来自于睾丸动脉,即精索内动脉，它起源于腹主动脉前部。睾丸静脉和附睾静脉分别离开睾丸和附睾，在精索内合成蔓状静脉从，它们和同名动脉伴行而上，左侧大致成直角注入左肾静脉，右侧以锐角直接注入下腔静脉。1、仪器条件：采用高分辨力实时超声仪，7-10MHZ线阵式探头，近场聚焦。2、体位：取仰卧位，暴露下腹部和外阴部。检查时，探头应轻压睾丸，先对双侧睾丸和附睾作常规的长、短轴扫查，一般先探查无症状侧睾丸，作横切扫描时最好同时显示左、右两侧睾丸，以便对照。3、观测内容：（一）灰阶超声阴囊内容的观察主要包括：a睾丸、附睾及精索的大小、形态、内部回声强弱及分布情况；b阴囊壁有无增厚，鞘膜腔内有无积液；c睾丸及阴囊内有无占位性病变；d区分睾丸内外病变，附睾或鞘膜腔内外病变；e睾丸内部病变：弥漫性或局限性，回声的一致性或多相性，同一疾病可因检查时期不同而异；f睾丸实质性肿块：均质（精原细胞瘤居多）；非均质（畸胎瘤居多）；坏死液化形成（胚胎癌居多）（二）多普勒超声CFM的分析主要包括睾丸和精索内部的血流、流量、方向、来源和分布是否正常。阴囊壁呈整齐的高回声，厚3-5mm。成人睾丸纵断面呈卵圆形，包膜整齐光滑，实质为均匀的中等水平点状回声。（图）附睾头呈三角形，位于睾丸上端，回声与睾丸相似，睾丸头的最大径小于10－12MM，附睾体尾部位于睾丸背侧和下端，回声较弱，附睾体径线2－5MM，附睾尾小于5MM。（图）睾丸附件（testicularadnexa）和附睾附件(epididymaladnexa)通常不易显示，但在鞘膜腔积液时则较易显示，睾丸附件呈蝌蚪形，直径约1－10MM，附着于睾丸上，易发生扭转。附睾附件较睾丸附件略小。（图）平静状态下，未曲张的精索静脉内径多数小于3MM。一、先天畸形（一）隐睾症（1）临床概述隐睾症，或称睾丸未降，是男性生殖系统常见的先天性发育不良性疾病。发病率约1％。是丘脑－垂体－生殖腺关联过程受到损伤造成的。隐睾的恶变率比正常人群高。隐睾症可单发也可多发，以单发居多。70％位于腹股沟，25％位于腹膜后，5％位于阴囊上部或其他少见部位。阴囊内空虚而无睾丸未隐睾的主要临床表现。（2）声像图表现：隐睾的声像图表现为较正常睾丸稍小的卵圆形实质性结构，形态与正常侧睾丸相似，轮廓清晰，边界光整，内部回声分布与正常睾丸无异，呈均匀分布的细小点状实性低回声结构。（图）位于腹膜后的隐睾可能由于肠气干扰不易显示，而且往往体积较小，内部回声更低。隐睾症恶变时，睾丸可明显增大，外形不规则，内部回声不均匀，（图）CDFI示睾丸内部的血流明显增多。（二）睾丸和附睾囊肿（1）临床概述睾丸的囊性发育不良很少见，在儿童和成年人均能发生，但多在成年后发生。a:局限与白膜上，在体检时可触及，直径一般为2－4MM。b:位于睾丸内，发生于睾丸网区，可继发于炎症、外伤或睾丸网细管的退行性变，其大小为数毫米到数厘米。囊肿多为双侧性，常伴有附睾囊肿。囊肿常伴有泌尿生殖器官异常，如肾发育不全、双肾发育异常、肾集合系统重复畸形等。附睾囊肿又称精液囊肿，好发年龄为20－40岁。（2）声像图表现：睾丸白膜囊肿：相当于睾丸包膜回声出现3-４mm的圆形无回声暗区，可突向睾丸表面，使睾丸形态变形，这在多发性囊肿中尤为明显。睾丸囊肿：睾丸实质内出现圆形或椭圆形无回声区，后方、后壁回声增强，可有侧方声影。良性的皮样囊肿内透声较差，并伴有较厚的囊壁，囊壁可出现钙化。（图）附睾囊性肿物：附睾头部内出现圆形无回声暗区，偶可见内有分隔或串珠状，由于精液囊肿内为乳白色微混液体，境检可见精子故穿刺有助于鉴别诊断。（图）（三）睾丸扭转（1）临床概述睾丸扭转亦称精索扭转：因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍，引起睾丸缺血或坏死。多发于青少年，与外伤无明显关系，可能系睾丸纵隔附着先天发育不良。扭转180－360°以上不等。发病时患侧睾丸剧痛，既往可有剧痛发作和缓解史。睾丸附件扭转的症状与睾丸扭转相似，但疼痛较轻，远不如睾丸扭转严重。（2）声像图表现：睾丸扭转的超声变化多样，其表现依赖于过程的长短及松解的情况。在急性期（6小时内）声像图表现可以正常，或出现不同程度的阴囊壁增厚，睾丸体积轻度增多，内部回声弥漫性减低。如发生坏死则睾丸缩小，内部回声增高。CDFI:患侧睾丸血流信号明显减少或消失。睾丸恢复血运以后，血流信号显著增加，疼痛缓解。（图）（四）鞘膜积液（1）临床概述分为四种类型：A：睾丸鞘膜积液积液发生于睾丸固有鞘膜腔内。可分为原发性和继发。B：精索鞘膜积液鞘膜突两端闭锁而精索部有局限性积液，积液腔与腹腔和睾丸鞘膜腔都不连通。C：睾丸精索鞘膜积液又婴儿型鞘膜积液，鞘膜突仅在内环处闭合，精索部分未闭合。积液腔与睾丸鞘膜腔连通。D：交通性鞘膜积液整个鞘膜腔完全未闭合，积液腔与腹腔有一狭窄的通道，积液量随体位而改变。以睾丸鞘膜积液常见。（2）声像图表现：睾丸鞘膜积液：阴囊患侧肿大，睾丸、附睾周边被无回声暗区包绕，偶见积液内有细点状、分房样和絮片状回声，提示感染或出血史。睾丸鞘膜的脏层和壁层之间呈锐角相交，此特征也是与精索囊肿相区别的重要依据。（图）精索鞘膜积液：也称精索囊肿，睾丸上方可见囊性肿物，呈圆形或椭圆形，边界清晰，液性暗区与睾丸鞘膜腔不相通，阴囊一般不增大。（图）睾丸精索鞘膜积液：阴囊内无回声暗区呈梨形，向上延伸至精索，上端狭窄。（图）交通性鞘膜积液：特点是液性暗区的大小随体位变化而改变，仰卧位时，阴囊内无回声区较小，站立位无回声区显著增大。（图）二、创伤（一）阴囊外伤（1）临床概述阴囊外伤以钝挫伤多见，偶遇刺伤和枪弹伤。（2）声像图表现：A、阴囊血肿（鞘膜积血）睾丸周边出现液性暗区，其内见细点状回声或低回声肿块，形态不规则。B、患侧阴囊壁增厚。C、睾丸挫伤破裂睾丸实质回声异常，形态失常，边缘不整齐。D、异物（图）（二）睾丸损伤（1）临床概述睾丸损伤的发生率低于阴囊损伤，病因与阴囊外伤类同：以钝挫伤多见，偶遇刺伤和枪弹伤。（2）声像图表现：A、挫伤型：患侧睾丸增大，内部回声不均，强弱不等，但包膜完整，形态无异常，睾丸周边可见少量液性暗区。（图）B、血肿型：患侧睾丸明显增大，但仍显示典型的卵圆形态，其实质回声不均，损伤区周围可由无回声声晕环绕，有时可显示完全的液性暗区。（图）C、部分裂伤型：患侧睾丸明显增大，内部回声不均匀，可有无回声区，裂口处的包膜线样回声突然中断，睾丸失去卵圆形形态，裂口周围或下方可见不规则高回声区和液性暗区。（图）D、严重裂伤型：患侧睾丸明显增大，内部回声极不均匀，可见由血肿所致的无回声区或高回声区。（图）E破裂型：患侧睾丸增大，形态严重失常。其周围有大量的液性暗区。（图）（三）睾丸肿瘤（1）临床概述睾丸肿瘤分为原发性和继发性两类，原发性肿瘤占绝大多数。原发性睾丸肿瘤多为恶性，又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。生殖细胞肿瘤以精原细胞瘤最多见，占90%-95%。继发性睾丸肿瘤少见。转移癌可来自多种器官，恶性淋巴瘤和白血病。（2）声像图表现：精原细胞瘤:睾丸体积增大，形态保持椭圆形，白膜完整，其内显示单个或多个不均匀圆形肿块，早期大部分瘤体呈低回声，之后可为等回声或高回声，其周可有声晕，边界多清晰，内部回声不均匀。CDFI：肿块其内可见丰富血流信号。（图）胚胎细胞癌：睾丸肿大，轮廓失常，瘤体较大，边界多清楚，边缘不规则，内部呈分布不均匀的点状等回声或低回声，其间有散在的点片状高回声几蜂窝状小无回声区，从而形成混合性回声。CDFI：肿块其内可见极其丰富血流信号。（四）炎症(一)睾丸和附睾炎（1）临床概述急性睾丸炎可与病毒性腮腺炎合并发生，大多继发于尿路感染以及导尿管或器械，附睾常同时受累。（2）声像图表现：急性睾丸炎：睾丸体积弥漫性增大，内部回声不均匀，有灶性或弥漫性低回声区，边缘常不规则，但边界清楚，后方有增强效应，低回声与炎症严重的程度有关，常有鞘膜积液和阴囊壁增厚。CDFI：其内可见丰富血流信号（图）附睾炎：附睾体积弥漫性肿大，尤以尾部肿大更明显，轮廓较清楚，形态不规则，可呈结节状，其内部回声不均匀，可以伴少量鞘膜积液。CDFI：其内可见丰富血流信号。（图）(二)附睾结核（1）临床概述多为前列腺和精囊结核的蔓延。（2）声像图表现：附睾以弥漫性肿大为主，以尾部明显，呈边缘不规则的局限性明显结节，内部回声增高，局部出现钙化点，可引起阴囊壁粘连和窦道形成。CDFI：其内稀少点状血流信号。（图）（五）精索静脉曲张（1）临床概述精索静脉曲张是精索静脉血流淤积而造成的精索蔓状静脉迂曲扩张。几乎全部累及左侧，部分属双侧性（2）声像图表现：A：精索纵切时，可探及阴囊根部睾丸上方见多数较粗而不规则的无回声管状结构，呈“蜂窝状”，内径大于等于3mm。（图）B：乏氏动作后无回声管状结构明显增多，增粗。（图）C：CDFI乏氏动作后可见丰富血流信号。（图）低频探查高频探查交通性鞘膜积液