心理咨询技能(新二级)

心理咨询技能（二级）青岛市市立医院（集团）王冠军心理咨询师的心理咨询技能个体心理咨询技能团体心理咨询技能第一节个体心理咨询技能•系统脱敏法•冲击疗法•厌恶疗法•模仿法•生物反馈法•认知行为疗法•求助者中心疗法•远期疗效评估第一单元系统脱敏法系统脱敏法可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。基本方法：让求助者用放松取代焦虑。（1）教求助者掌握放松技巧；（2）把引起焦虑的情境划分等级；（3）让求助者想象引起焦虑的情境同时做放松练习，直至脱敏。一、学习目标：掌握其基本原理和操作方法二、工作程序：1、学习放松技术——每日一次，20-30分钟/次，6-8次可学会放松，反复练习直至自如。2、建构焦虑等级——由求助者给每个事件指定一个焦虑分数，0-100。各等级之间级差要均匀，循序渐进。每一级引起的焦虑，小到能被放松所拮抗。1、建立恐怖或焦虑的等级层次•这一步包含两项内容：（１）找出所有使求治者感到恐怖或焦虑的事件，并报告出对每一事件他感到恐怖或焦虑的主观程度，这种主观程度可用主观感觉尺度来度量。这种尺度为０～１００，一般分为１０个等级，单位为sud，如图(恐惧的主观度量尺度):•（２）将求治者报告出的恐怖或焦虑事件按等级程度由小到大的顺序排列。下表是一位害怕考试的学生的主观等级的最后排列示例。一个害怕考试的学生害怕的等级层次序列事件Sub1考前一周想到考试时202考试前一个晚上想到考试时353走在去考场的路上时504在考场外等候时655进入考场806第一遍看考试卷子时907和其他人一起坐在考场中想着不能不进行的考试时1003、系统脱敏——每次放松后，咨询师都要询问求助者有多少焦虑分数。若超过25分，就继续放松。逐级上升，直至最高级脱敏。在现实生活中不断练习，巩固疗效。三、相关知识：1、基本原理——源于对动物的实验性神经症的研究（J.Wolpe）。首先，使猫产生实验性神经症，然后由远到近，逐渐抑制其紧张焦虑反应。四、注意事项：1、引发的情境不只一种时，分别建立焦虑等级表。2、求助者想象次数，依个体不同和情境不同而不同。3、一开始焦虑分数超过50，靠放松很难降低，表明等级设计不合理。4、有的求助者不能用此法，可考虑改用其他方法。第二单元冲击疗法冲击疗法即满灌疗法，是暴露疗法之一。它是通过细心控制环境，引导求助者进入有助于问题解决的那些情境中。冲击疗法是让求助者持续一段时间暴露在现实的或想象的唤起强烈焦虑的刺激情境中，但是恐惧的后果并不会发生。现实冲击疗法是指持续一段时间暴露在现实的恐惧刺激中而不采取任何缓解恐惧的行为，让恐惧自行降低。想象冲击疗法基于相似的原理并遵循相同的程序，不同之处是暴露在想象的恐惧之中而不是现实生活中。其优点是不限制产生焦虑情境的性质。冲击疗法可以很有成效地治疗一些过度的恐惧，如飞机恐惧等。一、学习目标：掌握其基本原理和操作方法二、工作程序：1、筛选确定治疗对象——详细体格检查和必要的实验室检查如心电图、脑电图等。2、签订治疗协议——已讲解冲击疗法的原理、过程和效果；必要时强行执行，但求助者及家属认可；咨询师对治疗全过程负责；治疗中求助者及家属执意要求停止，应立即停止。3、治疗准备工作——确定刺激物；准备安定、心得安、肾上腺素等应急药物。4、实施冲击疗法——求助者治疗前正常进食、饮水、排空大小便；穿戴简单、宽松。有条件可进行同步血压和心电监测。在指定位置坐下，咨询师迅速、猛烈地向求助者呈现刺激物。求助者可能惊叫、失态，不必顾及，但应密切观察，酌情处理。特别是在求助者应激反应高峰期之后，成功即在，一定要说服甚至强制完成。通常一次治疗要持续30-60分钟。一般实施2-4次，一日一次或间日一次。有的只需一次就痊愈。三、相关知识：基本原理——动物实验:当逃离不了现场时,刺激持续一段时间后,恐惧反应逐渐减轻直至消失。优点是方法简单，疗程短，收效快。缺点是求助者痛苦大，不宜滥用（其他方法失败才考虑）。四、注意事项：1、经求助者同意，签订协议方可采用；2、实施过程中，应根据实际情况处理，切不可以协议为凭，一意孤行；3、治疗中，若出现（1）通气过度综合症（2）晕厥或休克，应停止治疗，对症处理。第三单元厌恶疗法•厌恶疗法是通过附加某种刺激的方法，使求助者在进行不适行为时，同时产生令人厌恶的心理或生理反应。反复实施，结果使不适行为与厌恶反应建立了条件联系，以后尽管取消了附加刺激，只要求助者进行这种不适行为，厌恶体验照样产生。为了避免厌恶体验，求助者不得不放弃原有的不适行为。一、学习目标：掌握其基本原理和操作方法二、工作程序：1、确定靶症状——若不只一种不良行为，只能选择一个最主要的或求助者迫切要求摈弃的行为。2、选用厌恶刺激——厌恶刺激必须强烈到一定程度。常用的厌恶刺激有：（1）电刺激——可调节和控制，安放在前臂，用盐水纱布包裹电极，从小到大逐渐增加。（2）药物刺激——吐酒石、吐根硷、阿朴吗啡等（3）想象刺激——也称内隐致敏法，如吃苹果馅饼的例子。（4）其他刺激——如憋气、羞辱、强光、尖锐噪音、针刺等3、把握时机施加厌恶刺激——厌恶体验与不良行为应该是同步的，时间要控制准确。三、相关知识1、基本原理——动物实验：吃食物时，笼子底板给予强电流刺激，动物进食行为终止。如电刺激治疗烟瘾、酒瘾；内隐致敏法治疗性变态。四、注意事项1、必须在严格控制下使用，必须是无害的，起码是安全的。2、一定要签订知情同意书。3、靶症状要单一而且具体。第四单元模仿法•模仿法又称示范法，是向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为，以及他们的行为得到了什么样的后果，以引起他从事相似行为的治疗方法。一、学习目标：掌握其基本原理和操作方法二、工作程序1、选择合适的治疗对象——适应症、评估求助者的模仿能力2、设计示范行为——有针对性地设计一个或一组示范行为，情景尽可能真实。3、强化正确的模仿行为——模仿并不困难，但要将模仿行为吸收、巩固、融合为个体自然行为，就要及时强化。三、相关知识1、模仿法具体方式——（1）生活示范（2）象征性的示范：生活示范不便时一电影、录象带、图片等（3）角色扮演（4）参与示范（5）内隐示范——求助者根据咨询师的描述想象四、注意事项1、年龄是一个重要因素。一般来说，模仿法更适用于年轻的求助者。2、要强调示范者的作用（感染力、相似性）3、对正确模仿行为的强化，应适时和适当。第五单元生物反馈法•生物反馈法是通过现代电子仪器，将个体在通常情况下不能意识到的体内生理功能予以描记，并转换为数据、图形或声、光等反馈信号，让求助者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治疾病的目的。一、学习目标：掌握其基本原理和操作方法二、工作程序（以肌电生物反馈为例）1、治疗前准备——设立专门治疗室；咨询师熟练掌握反馈仪的使用方法；向求助者讲解该疗法的原理、方法、特点和功效，使其主动参与治疗。2、诊室训练——（1）求助者取仰卧位或坐位，安静、均匀呼吸。（2）安放电极——以酒精清洁皮肤，涂上电极膏。电极放置依照训练的目的不同而异。如紧张性头痛放在额部、其他疾患放于前臂屈侧，固定。求助者双目自然直视反馈仪和反馈信号(数字、声响、彩色灯光）。（3）测肌电水平的基线值——以便与治疗后比较训练效果（三次取平均值）（4）反馈训练——经训练使肌电水平逐渐下降（肌肉松弛），故每次训练开始时，应预先设定预置值。如求助者基线值为5μV，预置值可为4.5μV。当肌电水平在预置值周围上下变动时，声、光反馈信号会发生改变。训练开始，在咨询师的语言诱导下，求助者尽量放松。求助者体验到身体放松的感觉时，要维持反馈信号向肌电水平下降（肌肉松弛）的方向变化。当达到预置值时，嘱其继续放松。每次治疗结束时，记录能保持5-10分钟的目标值，供下次治疗参考。同时给求助者布置家庭训练作业。（指导语可放磁带）（5）再次治疗时，咨询师与其交谈5分钟，了解诊室训练体验，查看家庭训练记录，肯定效果，增强信心。（6）带求助者初步掌握放松技巧后，可让求助者变换体位、进行双向训练（快乐与痛苦回忆）等，在不同背景下继续训练，以增强其自我控制能力。（7）每次训练30分钟，第一周1-2天1次，第二周起2次/周，共4-8周。3、家庭训练——与诊室训练基本相同，只是要求求助者意念指导语，重复在诊室训练学到的放松体验，即在脱离反馈仪的条件下进行放松训练。并做家庭自我训练日记。开始每天2-3次（早、中、晚），每次20分钟。逐渐增加次数而缩短时间，最后做到于数分钟内，即可达到诊室训练后的目标。需要长时间坚持家庭训练，达到遇到紧张时，便能自我调节。三、相关知识（一）基本原理——人体活动分为：随意控制的骨骼肌运动和不能随意控制的内脏和腺体活动。所谓随意与不随意神经之间没有截然界限，在一定条件下，植物神经可能被个体随意控制。动物实验证明。生物反馈治疗是在古老养生术的基础上提出的，是心理治疗技术与现代科技的结晶。在通常情况下，人的生理状态不易被自我察觉，甚至不能被自我察觉。但是被试者可以根据仪器转化的信号，学会调节自己的生理状态。（二）临床常用的生物反馈仪分类：1、肌电生物反馈仪——适用于焦虑症、恐怖症及与精神紧张有关的心身疾病；神经系统功能性与某些器质性病变引起的局部肌肉痉挛、抽动、不全麻痹等。2、皮肤电反馈仪——一种是测量电流通过皮肤时的电阻反应；另一种是测量皮肤本身的电活动。交感神经活动与情绪有关，经过训练可以减少情绪反应。用于治疗恐怖症、焦虑症、癔症以及高血压、支气管哮喘等。3、皮温生物反馈仪——常用部位为食指或中指腹侧。将指端皮肤温度转换成声、光、数字等信号反馈给求助者，使其学会控制。用于治疗血管性偏头痛、雷诺氏病等。4、脑电生物反馈仪——是将α波或SMR（感觉运动节律）为反馈信息通过声、光等反馈信号指示求助者反复训练，减少异常脑波出现。用于治疗失眠症、癫痫等。5、其他反馈仪（心脏、气管、胃肠道）四、注意事项：1、辨别生物反馈疗法的适应症和禁忌症2、生物反馈仪本身对求助者没有任何治疗作用，是他自己在支配那些反馈信号。第六单元认知行为疗法•认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。•其特点：（1）求助者与咨询师是合作关系；（2）假设心理痛苦是认知过程发生机能障碍的结果；（3）强调改变认知，从而产生情感和行为的改变；（4）通常是针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性的治疗。一、学习目标：掌握其基本理论和治疗技术二、工作程序1、埃利斯的合理情绪行为疗法（三级）2、贝克和雷米的认知疗法（1）建立咨询关系——强调咨询师扮演诊断者（认知问题的诊断）和教育者（引导求助者对其认知过程有一定认识，并安排特定的学习过程来帮助其改变）的双重角色；求助者则细致体验反省，主动的再学习。（2）确定咨询目标——分解为更为具体的咨询目标（3）确定问题：提问和自我审查的技术提问就是咨询师提出某些特定的问题，把其注意力导向他的情绪和行为密切相关的方面（意识到和未意识到的）；自我审查就是鼓励求助者说出他的自己的看法，并对其进行细致的体验和反省（基于具体、可见的事实）。（问题不太严重者则会收到效果）（4）检验表层错误观念：建议、演示和模仿表层错误观念就是求助者对自己的不适应行为的一种直接、具体的解释，如强迫洗手的理由。有关技术：①建议——让其去检验如洗手②演示——进入一种现实的或想象的情景，从而更客观地看待自己如扮演心理剧③模仿——先观察模特完成某种活动，然后有求助者模仿完成同样的活动。这样，咨询师可以发现更为基本的错误观念。（5）纠正核心错误观念：语义分析技术深层错误观念表现为一些抽象的与自我概念有关的命题，需要使用一些逻辑水平更高、更抽象的技术进行纠正。如“灾变祛除”（其夸大灾难后果驱除其夸张性认知）、“重新归因”（思维的不现实性归结出原因）、“认知重建”（正确认知取代非逻辑认知）等技术，离不开对句子的语义分析。语义技术主要针对求助者错误的自我概念。如“我是个笨蛋。”①要把主语位置上的“我”换成与“我”有关的更为具体的事件和行为；②表语位置上