第七章 严重创伤(急危重症护理学)

第七章严重创伤教学目的与要求了解：创伤的分类；熟悉：创伤指数；掌握：多发伤的伤情评估及特点；多发伤的现场救护及转运途中的救护。矿难创伤创伤（trauma）自人来诞生就开始出现，已经成为现代社会的首要公害，成为人类伤残和死亡的主要原因之一。每年全球死于创伤的人数高达500余万，伤者达数千万。我国每年创伤死亡人数高达70万，创伤死亡已经成为中国第4——5位死因，也是1——34岁居民的第1位死因。自20世纪70年代以来，创伤学已经逐渐成为一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急救医学和急救护理学的重要任务。创伤的概念广义（损伤）：指机体受到外界某些物理性（如高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如虫、蛇、犬等动物咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构与功能的破坏。狭义（创伤）：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。严重创伤：是指危及生命或造成肢体残疾的创伤；或简明创伤分级≥3；或多发损伤严重程度评分≥16的创伤。第一节概述一、创伤的分类二、创伤后的生理病理变化三、创伤评分系统一、创伤的分类（一）按致伤原因分类可分为：刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种因素所致的复合伤。（二）按损伤类型1.开放性创伤是指皮肤黏膜表现有伤口，伤口与外界相通。eg：擦伤、砍伤、刺伤、裂伤等等。2.闭合性创伤是指皮肤或者黏膜表面完整，无伤口。eg：扭伤、挫伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折。（三）按致伤部位：颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤（四）按伤情分类：*1、轻伤2、重伤（中）3、危重伤（重）轻伤无生命危险，无需现场特殊处理。重伤暂无生命危险，生命体征平稳，严密观察，力争伤后12小时内处理符合以下条件之一即为危重伤1、收缩压（SBP）90mmHg；脉搏120次/min；R30次/min或12次/min。2、头、颈、胸、腹、腹股沟穿透伤。3、意识丧失或不清。4、连枷胸。5、腕或踝以上创伤性断肢。5、两处或两处以上长骨骨折。6、三米以上高空坠落伤。二、创伤救护的特点☆1、突发性强；2、工作强度大；3、环境复杂恶劣；4、急救技术要求高；5、需要多专业、多学科协调，工作连续性、继承性强。创伤死亡的三个高峰时间：第一死亡高峰期：为伤后数分钟内，约占死亡人数的50%，死因主要是严重的脑或者脑干损伤、大出血等。第二死亡高峰：在伤后6—8小时内，约占死亡人数的30%，死因多为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等。第三死亡高峰：在伤后数天至数周，约占死亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能不全。创伤救治链1、早期基础支持2、早期高级生命支持3、早期确定性治疗4、早期康复治疗三、创伤评分院前评分院内评分一）院前评分院前评分：指从受伤现场到医院确诊前这段时间内，医务人员对病人进行伤情定量判断的方法。主要用于现场分类特点：简便易行、适合急救特点，有一定的敏感性。作用：能尽快检伤、分类、后送、保证紧急救治危重伤员缺点：不够准确（一）院前评分1、创伤指数(traumaindexTI)定义：采用损伤部位、类型、循环、呼吸和意识状态五方面对病人评分，每项指标为4级记分（1、3、5、6分），积分相加为TI。总分高伤情重.TI≤9分轻或中度伤；10～16分重度伤≥17分严重创伤，约有50％的死亡率＞21分病死率剧增；＞29分80％于1周内死亡。TI应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。创伤指数TI分值1356受伤部位四肢背部胸部头、颈、腹损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤、子弹伤外出血有BP（mmHg）60-97＜60测不到P(次/min)100-140＞140＜50R(次/min)胸痛呼吸困难发绀无意识嗜睡恍惚半昏迷深昏迷循环状态2、创伤记分（traumascoreTS）选择生理指标:循环（SBP和毛细血管再充盈）、呼吸（频率和幅度）、意识(GCS)等参数，每项记0～5分，分值相加为TS。TS有效值为1～16分，分值愈低伤情愈重。1～3分生理紊乱大，死亡率96％；4～13分紊乱显著，失治易死，治则活，抢救价值很高；14～16分紊乱小，存活率96％。TS的伤员检伤分类标准为＜12分创伤记分TS分值012345呼吸次数(次/分)A0＜10＞3525-3510-24幅度B浅或困难正常SBP(mmHg)C0＜5050-6970-90＞90毛细血管充盈度D无迟缓正常意识状态E3-45-78-1011-1314-153、修正的创伤记分（RTSrevisedtraumascore）简化检测指标，增加格拉斯哥昏迷评分，特别针对头伤病人。RTS评分愈低伤情愈重。总分1～12。RTS＞11为轻伤；RTS＜11为重伤；RTS＜12即送创伤中心。修正的创伤记分RTS分值43210意识状态13-159-126-84-53R（次/分）10-29296-91-50SBP（mmHg）8976-8950-751-4904、院前指数（pre-hosptitalindexPHI）以SBP、脉搏、呼吸、神志状态、4项生理指标作为评分参数。每项又分别记分为0-5，4个参数得分之和即为PHI最高20分。PHI灵敏度94.4%0-3分轻伤,死亡率为0,手术率为2%；4-20分重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1%胸或腹部有穿通伤再加4分，分数越高伤情越重院前指数PHI分值01235SBP(mmHg)＞10086-10075-850-74P(次/min)51-119≥120≤50R(/min)正常浅或费力＜10或需插管意识正常模糊或烦躁语言不能理解5、CRAMS评分C.循环R.呼吸A.腹部M.运动S.语言CRAMS评分＝C＋R＋A＋M＋S总分10分，分值愈高伤情愈轻。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；9--10为轻伤8---7为重伤；≤6极重伤。检伤标准≤8。CRAMS评分分值210循环毛细血管充盈正常SBP＞100mmHg毛细血管充盈迟缓SBP85-99mmHg毛细血管无充盈、SBP＜85mmHgR正常＞35次/分无胸、腹压痛无压痛连枷胸、板状腹、深穿刺伤运动遵瞩动作疼痛反应无反应语言回答切题错乱、无论次不发音或不懂（二）院内评分院内评分：病人到达医院后根据损伤类型和严重程度对损伤对伤情进行评定估计的方法。1、简化损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)是对器官组织损伤进行量化的评分方法。AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，将躯体分为九区。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码伤情分为六级，由轻到重。AIS-90的评分原则分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100cm2)AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS92、损伤严重度记分ISS(injurysevertyscore)把人体分为六区选择最重三个区域计算每个区域创伤分级值得平方和.分值越高伤情越重ISS＝16死亡率为10%ISS＜16轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤四、创伤后的病理生理1.创伤炎症反应（1）炎症反应期:是指伤后48小时。受伤组织出现水肿、变性、坏死、溶解以及清除等。组织的炎症反应：红、肿、热、痛（2）细胞增生期：新生毛细血管与成纤维细胞构成肉芽组织，再合成胶原纤维，同时上皮细胞增生覆盖．使伤口愈合。（3）组织塑形期：肉芽组织退化变成胶原纤维为主的瘢痕组织，再吸收软化。二、创伤后的病理生理2.创伤后全身反应（1）神经内分泌系统变化（2）代谢变化（3）免疫功能抑制，易继发感染。（4）易发生多器官功能不全（MODS）（5）体温变化第二节多发伤复合伤一、概述(一）多发伤的定义：同一致伤因素，使人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中之一是致命的严重创伤或合并休克。1、多处伤：指同一脏器或解剖部位有两处以上的损伤。2、胸腹联合伤：胸部损伤+膈肌破裂+腹部损伤。3、复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。几个与多发伤相区别的概念二、多发伤的临床特点：1、伤情重且变化快，死亡率高。2、休克出现早且发生率高。3、低氧血症发生率高。4、感染发生率高且严重。5、应激反应严重。6、容易发生漏诊和误诊。7、多器官功能障碍发生率高。8、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难。9、并发症发生率高。（三）伤情评估：1、危及生命的伤情评估气道、呼吸、循环、中枢1）气道情况：2）呼吸情况：有无呼吸音，胸廓运动是否对称，有无连枷胸、张力性气胸、开放性气胸。3)循环情况：活动性出血，Cap充盈时间（2min），观察P、HR、BP4)中枢神经系统情况：意识、瞳孔、肢体活动最简单测试收缩血压的方法：能触及颈A者能触及股A者能触及挠A者SBP60mmHgSBP70mmHgSBP80mmHg1小时黄金时间:抢救→诊断→治疗Z2、全身伤情评估：紧急处理后，生命体征平稳，应及时对全身进行评估。Freeland提出CrashPlan评估程序:C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)；采用CRASHPLAN方案，采集病史了解受伤原因和经过；进行X线，CT等检查。确立损伤救治顺序。3、多发伤的诊断*凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤：1）颅脑损伤2）颈部损伤3）胸部损伤4）腹部损伤5）生殖泌尿系损伤6）骨盆骨折伴有休克7）脊椎骨折伴有神经系统损伤8）上肢、肩胛骨、长骨骨折9）下肢长骨干骨折10）四肢广泛撕脱伤(四)多发伤的急救护理1、救治原则和程序按ABCDE的程序进行伤情评估，然后按照VIPCO的程序进行抢救：V（Ventilation）：保持起到通畅、通气和充分给氧。I（infusion）：迅速建立2—3条静脉通道，保证输液、输血通畅及抗休克治疗。P（pulsation）：通过心电和血压监测，及早发现和处理心跳、呼吸骤停和休克。C（controlbleeding）：控制出血。O（operation）：急诊手术治疗。2、多发伤的急救护理（1）、现场急救:*原则-先抢救生命，后保护功能，先重后轻，先急后缓。1）脱离危险环境2）解除呼吸道梗阻3）处理活动性出血4）解除气胸所致呼吸困难5）处理伤口6）保存离断肢体7）抗休克8）现场观察，记录伤情（四)多发伤的急救护理（2）、转运途中的护理：*1）运送条件要求：力求快速、高效2）注意伤员的体位3）搬运方法要合理4）不同转运工具的注意事项5）观察病情变化：神志瞳孔光反射，T、P、R、BP异常及时处理，保持液路，尿路通畅。（四)多发伤的急救护理（3）、急诊室救护1）抗休克：2）控制出血加压包扎，抬高患肢，3）对症处理（1）胸部创伤的处理（2）颅脑损伤的处理（3）腹部内脏损伤的处理（4）呼吸道烧伤者的处理（5）骨折处理二、复合伤定义：指人体同时或相继受到不同性质的两种以上致伤因素的作用而发生的损伤。特点：（1）常以一伤为主；（2）伤情可被掩盖；易漏诊。（3）多有复合效应。分类放射复合伤烧伤复合伤化学复合伤1、定义：指人体同时或相继受到放射损伤和一种或几种非放射损伤（烧伤、冲击伤等）。临床少见，放射线吃多少死亡率有多高。如现代新房装修，大理石辐射放射性物质致血液病。