血培养在血流感染中作用和最佳操作-BestPracti

BDDiagnosticsDiagnosticSystems血培养在血流感染中作用和最佳操作赵长钧BD诊断部蚌埠，2007BDDiagnosticsDiagnosticSystems大纲•简介•定义•血培养的临床意义•检测血流感染的实验室最佳操作步骤•CLSIM47P•血培养原理和操作指南•结论BDDiagnosticsDiagnosticSystemsBLOODCULTURES血培养RoleinManagementoftheSepticPatient在败血症患者治疗中的作用BDDiagnosticsDiagnosticSystemsHecticfever(sepsis)atitsinceptionisdifficulttorecognizebuteasytotreat,leftuntended,itbecomeseasytorecognizebutdifficulttotreat.痨病热（败血症）在起初辨别起来很困难，但是治疗很容易；但现在它已经变为辨别很容易但治疗十分困难。-MachiavelliThePrince,circaBDDiagnosticsDiagnosticSystems“Oneofthemostimportantfunctionsofthediagnosticmicrobiologylaboratory.”微生物实验室诊断是最重要的手段之一。MariePezzloASMClinicalMicrobiologyProceduresHandbook“Laboratorymustuseanefficientbloodculturesystemthatrapidlydetectsmaximumnumberofawidevarietyofbacteriaandfungi.”实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。CalvinStrandBloodstreamInfectionsBDDiagnosticsDiagnosticSystems菌血症和真菌血症----直接威胁生命的感染性疾病•阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。•发展为败血症的比率高达40%~90%。•血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。BDDiagnosticsDiagnosticSystems一过性菌血症（Transientbacteremia）•对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎•污染粘膜表面的创伤性操作：如•牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术•各种插管•引产，结肠镜检查•污染的外科手术：如•经尿道的前列腺切除•阴道子宫切除术•烧伤感染清创术菌血症的类型CUMITECH，ASM，NWBDDiagnosticsDiagnosticSystems一过性菌血症（Transientbacteremia）•在全身或局部感染的早期，如•脑膜炎•肺炎•化脓性关节炎•骨髓炎•腹膜炎•胆囊炎•小肠结肠炎•外伤感染菌血症的类型CUMITECH，ASM，NWBDDiagnosticsDiagnosticSystems持续性菌血症（Continuousbacteremia）•感染性心内膜炎•感染性动脉瘤•血栓性静脉炎•其它血管内膜感染•伤寒热，波浪热最初几周菌血症的类型CUMITECH，ASM，NWBDDiagnosticsDiagnosticSystems间歇性菌血症（Intermittentbacteremia）•脓肿未及时引流：•腹腔•骨盆•肾周•肝脏•前列腺•脓肿是不明发热常见的原因菌血症的类型CUMITECH，ASM，NWBDDiagnosticsDiagnosticSystemsSepsis:WorldwideandUS败血症：全球和美国•全球：1800万病例•美国：确诊病例130万•欧洲和日本：确诊病例190万•每年治疗费用：•167亿美金－美国•67亿美金－欧洲•美国•导致死亡病种排名第十位•每年导致大约40万人死亡•败血症在10年间增加了139％•非心内ICU病区最常见的死亡病因•在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.Datamonitor.comMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)BDDiagnosticsDiagnosticSystems•定义：感染所导致的系统性炎症反应有如下表现：•发热/体温过低•心率加快•呼吸加快•白血病增多/降低•并随着病程发展而发展Sepsis:Themedicalsyndrome败血症：医学综合症Infection感染SIRSSepsis败血症SeveresepsisBDDiagnosticsDiagnosticSystems•0102030405060708090100SIRSSepsisSevereSepsisSepticShockHourstoDays*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23%+BloodCultures172569%MortalityBDDiagnosticsDiagnosticSystemsBloodCulturestoDetectSepsis血培养检测败血症•阳性百分率（％）Sepsis（败血症）15-20SevereSepsis（严重败血症）25-35SepticShock（败血症休克）50–70•同时还需要对其它相关部位进行培养检测（尿液、痰、伤口等）BDDiagnosticsDiagnosticSystemsEpidemiologyofBloodstreamInfections血流感染的流行病学•革兰氏阳性菌感染呈上升趋势•特别是葡萄球菌和肠球菌•广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA）•真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌）•革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题）•厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势）•分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势TOP10CLINICALLY-SIGNIFICANTMICROORGANISMS有临床意义的前10位细菌(1990-1993):CID1997MICROORGANISMTRUE%CONTAMINANTUNKNOWNStaph.aureus87.26.46.4E.coli99.30.00.7Coag-negStaph12.481.95.8Kleb.pneumoniae100.00.00.0Enterococcusspp.69.916.114.0Ps.aeruginosa96.41.81.8S.pneumoniae100.00.00.0C.albicans90.00.010.0ViridansStrep38.049.312.7Entero.cloacae100.00.00.0BDDiagnosticsDiagnosticSystemsTopTenBloodCultureIsolates(1996-1997)前10位血培养分离的菌株（1996－1997）MICROORGANISMStaph.aureusE.coliCoag-negStaphEnterococcusspp.C.albicansPs.aeruginosaKleb.pneumoniaeViridansStrepEntero.cloacaeS.pneumoniaeCockerill,etal.,CID2004BDDiagnosticsDiagnosticSystems败血症的诊断DiagnosisofSepsis•血培养•怀疑有感染病变的身体其它部位的细菌学培养•开始经验抗感染治疗BDDiagnosticsDiagnosticSystems怀疑感染病人的经验性抗感染治疗EmpiricalTherapyinSuspectPatient•使用广谱抗生素开始抗感染治疗•根据培养和药敏实验结果，连同患者病情状况调整治疗方案BDDiagnosticsDiagnosticSystems使经验治疗更加有效患者?病因?耐药?BDDiagnosticsDiagnosticSystems经验性抗感染治疗的依据BasisforEmpiricalTherapy来自医院微生物实验室的流行病学数据：•定期制度性的报告药敏谱•提供最初抗感染治疗指导BDDiagnosticsDiagnosticSystemsShanson,1990经验性抗感染治疗的作用EffectivenessofEmpiricalTherapy:•36%患者的得到培养结果的时候，抗感染治疗已取得效果•64%患者在得到培养结果后，需要调整抗感染治疗方案•由于革兰氏阳性菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案日益重要BDDiagnosticsDiagnosticSystemsAdaptedfromPhillipsetal.,1990菌血症的结局OutcomeofBacteremia接受不适当的抗感染治疗死亡-菌血症17%死亡-疾病15%痊愈68%接受适当的抗感染治疗痊愈84%死亡-菌血症9%死亡-疾病7%BDDiagnosticsDiagnosticSystemsWinchesteretal.,1977儿科菌血症PediatricBacteremia培养结果非常重要：•23%菌血症病例无原发感染灶•39%的病例由于培养结果为阴性而停止抗感染治疗药敏实验结果：•50%病例根据快速药敏结果报告（样本采集后的24小时之内）调整抗感染治疗方案BDDiagnosticsDiagnosticSystemsDetectionofPositiveBC阳性血培养的检测•选择正确的抗感染治疗方案•纯培养菌株的准确鉴定•血培养的直接鉴定•调整经验治疗方案•停止经验治疗•感染性疾病类型的判断•正确感染控制方案的使用•是否隔离•减少医源性感染BDDiagnosticsDiagnosticSystemsClinicalCaseHistory临床病例举例•1号病例：一名66岁发热待查的患者，在门诊接受抗菌药物治疗•入院后，在接受氨苄西林/舒巴坦治疗前，送检2份血培养，1份尿培养•两份血培养均为阳性，鉴定为粪肠球菌，尿培养阴性•患者改为奥格门丁治疗5天•有什么错误吗？BDDiagnosticsDiagnosticSystemsClinicalImpactofCase#11号病例的临床效果•正确的部分…采集了血培养并使用了含树脂培养瓶•阳性血培养结果有助于明确心内膜炎的诊断，心内膜炎需有效抗菌药物长期治疗•不正确的部分…诊断不明，患者死亡BDDiagnosticsDiagnosticSystems“DoPositiveBloodCulturesaffectTherapyandMortality?”“阳性血培养能改善治疗降低死亡率吗？”OUTCOMEACCORDINGTOTHERAPY不同治疗的结局EMPIRICAFTERCx+AFTERASTASSOC.MORT(%)RELATIVERISKAAA10.51.0IAA13.31.27IIA25.82.46III33.33.18•A=AppropriateTherapy（正确治疗）•I=InappropriateTherapy（不正确治疗）•ClinInfecDis24:584-602,1997BDDiagnosticsDiagnosticSystemsOptimalRecoveryofOrganismsinBloodCulture血培养的最佳检出率SpecialReferencetoCLSIM47-PBDDiagnosticsDiagnosticSystemsKeyPoints（关键点）•Timingofdrawingbloodculture（采血时间）•Numberofbloodculturesets（采血次数）•Volumeofbloodinocu