容量控制性复苏

严重创伤患者的损伤控制性复苏起源：损伤控制性外科损伤控制性外科Damagecontrolsurgery（DCS）损伤控制性手术Damagecontroloperation（DCO）初步形成于20世纪80年代阿富汗和伊拉克战争深化理念把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则三个阶段•快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔•对死亡三联征进一步纠正•有计划的再次手术•起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间短时间产生大批的伤员，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序雏形当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪50～70年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数学者10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果不必迷信新技术•1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者提出“损伤控制外科”理念美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道1993年1.低温2.凝血障碍3.代谢性酸中毒严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为死亡三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理论基础大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础•即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损创伤性凝血病(CoagulopthyofTrauma)亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症获得性凝血病创伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病酸中毒血小板凝血因子缺失创伤性凝血病已知的发病机制创伤性出血大量输液低体温稀释性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病持续处于凝血状态活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纤溶抑制血小板和凝血因子严重消耗低凝状态获得性凝血病损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）损伤控制性复苏Damagecontrolresusdcitation•允许性低血压•止血性复苏和输血策略•损伤控制外科PUZZLES–YourTextHere焦点致命性“三联征”和创伤性凝血病的早期存在损伤控制性复苏控制和减少出血是关键损伤控制性复苏具体措施注意体温监测•R16.1：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温（1C)•R16.2：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得到控制，建议使用33—35的低温治疗并维持≥48h（2C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）•碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩处理酸中毒•输入碳酸氢钠后可以生产出Co2，增加呼吸负荷损伤控制性复苏具体措施对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏允许性低血压损伤控制性复苏具体措施允许性低血压低血压？•R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C)•R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg（1C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）允许性低血压JAnaesthesiolClinPharmacol.2015Jul-Sep;31(3):308–316.Fluidmanagementinpatientswithtrauma:Restrictiveversusliberal损伤控制性复苏具体措施选择液体复苏•R14.2：首先选择使用晶体液（1B）•R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如（1C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）•乳酸钠林格渗透压240-270mosmol/kg----2010药典•R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B)•R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B)•R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者不应使用HES（200/0.5）溶液对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。对肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代疗法，因此应当对所有患者进行至少90天的肾功能监测。禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用HES，以避免大出血。一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。液体的选择JAnaesthesiolClinPharmacol.2015Jul-Sep;31(3):308–316.Fluidmanagementinpatientswithtrauma:Restrictiveversusliberalapproach止血药物及输血损伤控制性复苏具体措施R24.1：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g，（给药时间大于10min），后续1g输注持续8h（1A)R24.2：创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B)R24.3：建议制定创伤出血处理流程，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）R26.1：对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）(1B)或纤维蛋白原（1C)R26.2：如果需要继续使用血浆，建议血浆:红细胞的输注比例至少达到1:2（2C)2010年指南大量输血方案二：红细胞：血浆：血小板1：1：1R26.3：对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆（1B)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）•R17：推荐将血红蛋白值维持到70—90g/l（1C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）R28.1：推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L（1C)R28.2：对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上（2C)R28.3：建议输注的起始剂量为4-8单位血小板，或者1个全血单位的血小板--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）•R23：推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）AnaesthIntensiveCare2011;39:46-54•R25.对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。（1C）---严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）Thankyou!——谢谢观看——