张卫国-心律失常的临床用药

2020/1/271心律失常的临床用药Antiarrhythmicdrug一.概述二.心律失常的电生理基础三.药物的电生理作用及分类四.常用抗心律失常药物五.抗心律失常药临床应用原则2020/1/272一.概述心律失常(arrhythmia)是心动频率和节律的异常表现。2020/1/273临床心律失常和抗心律失常药物的现况临床上心血管疾病致死的原因中“心律失常”独占魁首可使用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新的抗心律失常药物的研制开发也远远滞后如何用好当前仅有的抗心律失常药物发挥其最大效益是临床医生的当务之急2020/1/274各种心血管疾病致死原因中“心律失常”的位置1.以快速心律失常为主要死亡原因冠心病：ACSAMIOMI肥厚性心肌病致心律失常右室心肌病LQTS（原发、继发），BrugadaS.等2020/1/2752.以快速心律失常为重要死亡原因扩张性心肌病缺血性心肌病心力衰竭各种心脏病终末期二尖瓣脱垂心律失常死亡50%2020/1/2763.死于心律失常并发症者风心二尖瓣病变冠心病高血压心脏病房颤缺血性脑卒中甲亢特发性（不明原因）致死、致残2020/1/277表现类别：有缓慢型和快速型缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等2020/1/278治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、手术、介入治疗(如射频消融）等结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用2020/1/279心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价2020/1/2710二心律失常的电生理基础2020/1/27112020/1/2712（一）正常电生理：1.心肌细胞的去极化和复极化：动作电位形成（actionpotential,AP)可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的时程称为动作电位时程（actionpotentialduration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极2020/1/27132020/1/27142.快反应和慢反应电活动：快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动2020/1/27153.膜反应性和传导速度：膜反应性指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax)之间的关系。是决定传导速度的重要因素。高→传导快；低→传导慢，易受到药物的影响2020/1/27164有效不应期：复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同2020/1/27172020/1/2718（二）异常心电理：1.冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类⑴自律性异常：当心肌缺血、代谢障碍或药物中毒时可引起心肌自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常2020/1/2719⑵后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动复极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流增多所致。常见于低钾、酸中毒、心肌缺血或药物中毒等复极4相中的触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。常见于强心苷中毒2020/1/27202.冲动传导障碍：⑴单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞，与心肌细胞的动作电位0相上升速率降低所致2020/1/27212020/1/2722⑵折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）折返可分为解剖性和功能性两种通路2020/1/2723解剖性环形通路①在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑②在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称为预激综合征（preexcitaionsyndrome），可发生顽固性阵发性心动过速，称为WPW综合征（Wolf-ParkinsonWhite-Syndrome）2020/1/2724③在心室壁浦氏纤维终末，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行通路功能性环形通路当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞ERP长短不一也可引起折返2020/1/2725三.药物的电生理作用及分类（一）基本电生理：药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用1.降低自律性：①增加最大舒张电位；②减慢4相自动除极速率；③上移阈电位；④延长APD2020/1/27262.减少后除极和触发活动：①减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位②减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用2020/1/27272.调节膜反应性而改变传导，减少折返激动。①增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动②降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动2020/1/27284.延长不应期减少折返激动。①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著②相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著③相邻细胞不均一的ERP趋向均一性2020/1/2729（二）药物分类：四大类Ⅰ类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为ⅠA、ⅠB、ⅠC三个亚类ⅠA类明显抑制心肌细胞膜对钠的通透性，约为30%，从而降低动作电位0相上升速率，可减慢传导。并延长APD，延缓心肌复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺2020/1/2730ⅠB类轻度抑制心肌细胞膜对钠的通透性，约为10%，轻度降低动作电位0相上升速率，调节传导性。可缩短APD，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠2020/1/2731ⅠC类严重阻滞心肌细胞膜对钠的通透性，可抑制达50%以上，显著降低动作电位0相上升速度和幅度，明显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、普罗帕酮2020/1/2732Ⅱ类：β-肾上腺素受体拮抗药，代表药有普萘洛尔等Ⅲ类：抑制心肌细胞动作电位3相钾离子外流，明显延长心肌的APD、ERP，选择性延长复极过程,而不影响传导性。代表药有胺碘酮、索他洛尔等2020/1/2733Ⅳ类：选择性阻滞心肌细胞膜上的钙通道，阻外钙内流，从而降低窦房结、房室结的自律性，减慢房室结的传导性。并对心肌缺血缺氧所引起的快反应电转为慢反应电活动有明显改善作用。代表药有维拉帕米、地尔硫卓2020/1/2734四.常用抗心律失常药物2020/1/2735奎尼丁Quinidine一种生物碱1.明显阻滞Na+通道，降低0相上升速率、动作电位振幅；减慢传导速度；并可阻滞K+通道，绝对延长ERP；还能降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。兼有Ca2+通道阻滞、α-、β-阻滞作用。2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动过速。2020/1/27363.不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）。2020/1/2737普鲁卡因胺Procainamide1.作用相似奎尼丁但较弱，无α-阻滞作用及抗胆碱作用。2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征。3.临床主要静注用于室性心律失常治疗，如室性早搏、室性心动过速等。但用药时间不宜过长和剂量过大。2020/1/2738利多卡因Lidocaine1.是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动过速的重要药物，可选择作用于心肌的希浦系统，降低自律性，提高致颤阈；可调节传导速度，当低血K+时，因促K+外流加速传导，大剂量则抑制传导；相对延长ERP。2020/1/27392.临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性早搏、室颤等。近有临床分析提示，心肌梗塞后不宜用本药，因可能增加死亡率。3.剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号。2020/1/2740苯妥英钠Phenytoinsodium1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；能与强心苷竞争Na+-K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。2020/1/27412.主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。2020/1/2742普罗帕酮Propafenone1.明显阻滞心肌Na+通道，降低窦房结、心房、房室结、浦氏纤维及心室肌纤维的自律性；减慢传导速度；相对延长ERP；亦有β-阻滞、Ca2+阻滞作用。2.临床上口服、注射作用较快，维持时间较长；肝中代谢与CYP2D6有关。适用于室上性、室性早搏、室性心动过速的患者治疗。2020/1/2743普萘洛尔Propranolol1.阻滞心肌β1受体，能抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动。治疗浓度时不影响传导速度，血药浓度过大时可降低0相上升速率而明显减慢传导。2020/1/27442.临床上主要用于交感神经兴奋所引起的室上性心律失常的治疗。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。心肌梗塞患者应用后，可减少心律失常的发生，并缩小心梗范围，降低死亡率。2020/1/2745胺碘酮Amiodarone化构相似甲状腺素，可影响甲状腺功能。商品名为可达龙[药理作用]可阻滞心肌的K+、Na+、Ca2+通道、非竞争性阻断α、β受体。明显抑制心肌复极过程，绝对延长APD、ERP；降低窦房结和浦氏纤维自律性；减慢房室结和浦氏纤维传导速度。2020/1/2746[临床应用及评价]为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗，可有效地将心房扑动、房颤转复为窦性心律。静脉给药可有效中止预激综合征合并房颤或室性心动过速。2020/1/2747首选适应证下列情况，抗心律失常药物中首选胺碘酮：威胁生命的室速或室颤心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持2020/1/2748胺碘酮的使用方法和剂量的建议由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。同时，由于用药不当尚可造成急性低血压、休克或慢性心外并发症，因此必须针对具体的患者慎重选择用药途径、剂量并进行必要的监测和随访。中华心血管病学会于2004年专门制定了《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》供临床应用参考。中华心血管病杂志2004.122020/1/2749Ⅰ室颤或无脉室速的抢救对心性猝死证明为室颤或无脉性室速，经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者：1.即刻用胺碘酮300mg静脉注射，以5%葡萄糖稀释，