2015年4月7日(护理学院-重庆市第七期急诊专科护士培训班)-重症哮喘的救治

重症哮喘的救治重庆医科大学附属第一医院呼吸内科王璞讲授主要内容支气管哮喘的概述支气管哮喘的发病机制危重症哮喘的临床表现危重症哮喘的救治危重症哮喘的抢救流程一、概述支气管哮喘是世界范围内最常见的慢性呼吸道疾病，死亡率逐渐增高。在我国，支气管哮喘有明显增多趋势。支气管哮喘的流行病学特点：◆儿童患病高于青壮年◆老年患病率有增高趋势◆城市高于农村◆约40%的患者有家族史◆全球哮喘负担高，治疗至关重要目前防治哮喘的指南：GINA（GlobalInitiativeforAsthma，全球哮喘防治倡议）二、什么是支气管哮喘？是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病（实质：炎症）引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或者咳嗽等症状常在夜间或清晨发作、加剧多数可自行或经治疗后缓解三、发病机制非常复杂、不完全明了、众多学说气道炎症学说神经受体学说免疫与变态反应学说（一）气道炎症学说气道功能性病变气道慢性炎症气道平滑肌痉挛气道炎症发作期缓解期解痉治疗抗炎治疗气道炎症气道高反应性(AHR)•是哮喘的病理生理特征•哮喘患者几乎都存在AHR•但AHR者不一定都是哮喘炎症细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等炎性介质：组胺、白三烯、前列腺素等支气管激发试验阴性，可排除哮喘；支气管激发试验阳性，不一定是哮喘。（二）神经受体学说胆碱能神经亢进β-肾上腺能效应低下气道高反应性哮喘（三）免疫与变态反应学说变应原特应性体质IgE及IgE受体吸入性食入性药物性接触性遗传因素后天获得增多（四）其他发病因素特殊类型哮喘职业性哮喘药物性哮喘运动性哮喘月经性哮喘妊娠性哮喘哮喘发病机制示意图环境因素炎症细胞、细胞因子、炎症介质相互作用神经调节失衡，上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道高反应性气道炎症症状性哮喘环境激发因子遗传易感个体四、临床症状和体征（一）典型症状与体征：◆症状与体征：发作时出现喘息、胸闷、气促或呼吸困难，常伴有双肺散在的或广泛的哮鸣音。◆诱因：具有发作性，通常有诱因，如上呼吸道感染、吸入变应原等而诱发。（一）典型症状与体征◆缓解方式：可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。◆发作时间：多于夜间或清晨好发或加剧。◆起病年龄：具有反复性，通常在儿童时期开始发病。（二）危重症哮喘的症状与体征1.临床表现端坐呼吸说话时有停顿，或只能单音节说话，或不能说话呼吸急促，R40次/分心动过速，心率120次/分或伴心律失常大汗淋漓发绀疲劳、衰竭、脱水焦虑、烦躁，或精神错乱，或嗜睡、意识模糊，或昏迷。危重症哮喘临床表现分型致死性哮喘I型◊常见◊经过数日或数周才进展为危重状态◊气道分泌物多且粘稠◊对β-受体激动剂治疗反应有限◊常需大剂量糖皮质激素，且治疗反应缓慢◊常需要机械通气致死性哮喘II型◊少见，又称“哮喘猝死”，常因呼吸停止紧急行机械通气◊发生和进展迅速（3小时内甚至数分钟内进展为危重状态）◊对支气管舒张剂比较敏感◊应随时作好插管准备2，诱发因素上呼吸道感染缓解期治疗不足或中断肺炎吸入或接触过敏原激素减量运动情绪波动或变化3、体征双肺满布哮鸣音“沉默肺”（又叫“静胸”）：小气道广泛被粘液严重栓塞，不仅听不到哮鸣音，连呼吸音也很低，甚至听不到呼吸音，提示病情极其严重。呼吸浅快、发绀、脉速、出汗焦虑不安、精神错乱、嗜睡、昏迷五、危重症哮喘的救治治疗原则----缓解症状，降低死亡率1，迅速缓解气道阻塞引起的症状和体征2，尽快改善通气指标3，纠正低氧血症4，防止哮喘再次发作治疗措施（共八方面）（一）药物治疗支气管解痉剂抗炎药物茶碱类B2-R激动剂抗胆碱能拮抗剂糖皮质激素抗过敏药物1、缓解药物:(迅速舒张支气管，缓解症状)短效β2激动剂（吸入，口服）抗胆碱能药物茶碱糖皮质激素（雾化吸入，静脉）2、给药途径气雾剂喷入溶液雾化吸入吸入给药静脉给药口服给药3、常用药物β2-受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）胆碱能受体拮抗剂：异丙托溴铵（爱全乐）茶碱类：氨茶碱，茶碱缓释片糖皮质激素类：强的松，甲强龙Ⅰ----β2-受体激动剂短效(沙丁胺醇）吸入：1-5分钟起效，维持3-4小时口服：15-30分钟起效，维持4-6小时是缓解急性发作的首选药物Ⅱ----茶碱类安全有效治疗指数较窄，个体差异大治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒总量控制，每日一般不超过1g；静脉使用必须稀释.Ⅱ----茶碱类胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛中枢神经兴奋：焦虑、烦躁、头痛、惊厥心脏兴奋作用：心动过速、心律失常、血压下降、猝死Ⅲ----抗胆碱能受体拮抗剂与β2-R激动剂联用，有协同效应给药途经：气雾剂喷入或溶液雾化吸入吸入后5分钟左右起效，维持4-6小时Ⅳ----糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物静脉使用时原则是：早期、大剂量、短疗程Ⅳ----糖皮质激素急性发作时：静脉或雾化吸入激素唯一具有缓解症状作用的激素：布地奈德对孕妇相对安全的激素：布地奈德（安全级别：B级）（二）氧疗尽快开始！！（三）抗感染如果合并细菌感染，有脓性痰液或影像学提示有肺炎时，需抗感染治疗。重症哮喘有时未能很好控制的原因是未能控制同时合并的肺部感染。（四）酸碱失衡的纠正支气管哮喘急性发作时，早期往往表现为呼吸性碱中毒。随病情加重，可进一步出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。（五）适当增加补液有明显脱水时，应每日补液2500ml-3000ml。（六）机械通气危重症哮喘机械通气适应症：绝对适应症相对适应症参考指标1，绝对适应症心跳和呼吸停止意识障碍和意识明显受损呼吸浅慢或不规则或有呼吸暂停即将发生呼吸心跳停止的迹象2，相对适应症虽经积极治疗，血气中PCO2仍持续升高伴有严重代谢性酸中毒伴有顽固性低氧血症心律失常3，参考指标不能讲话尽管呼吸费力，但肺部听诊为“静胸”出现奇脉呼吸频率R40次/分伴有大汗淋漓严重的呼吸肌疲劳或衰竭曾因哮喘发作行插管机械通气（七）非常规治疗--支气管肺泡灌洗依据：死于危重症哮喘的患者尸检最显著的发现之一是：大小气道被粘液栓堵塞。经过前述处理仍缓解不明显者，可考虑支气管肺泡灌洗。该项操作危险性大，需要严格掌握指证，并在条件具备的医院进行。（八）并发症的治疗低血压气胸胃肠道出血乳酸酸中毒危重症哮喘的抢救流程紧急评估：有无气道阻塞有无呼吸有无脉搏循环是否充分神志是否清楚立即。。。病情严重程度评估病史与查体讲话方式精神状态心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压立即。。。紧急处理（初始治疗--1小时内）大流量吸氧雾化吸入速效β2-R激动剂尽早静脉使用糖皮质激素联合其他平喘药物1小时内。。。1小时后再检查和评估治疗反应并调整方案明显好转：则继续按频次用药未好转：再重复用药，考虑次选平喘药物1小时后再评估1-3小时后再评估：部分改善：住院治疗未改善或恶化：入住ICU平喘药物激素其他平喘药物补液监测血气、电解质等防治并发症6-12小时3小时内机械通气X线检查或胸腔试穿排除有无气胸，如有，则及时排气治疗脱离过敏原