6医务人员职业暴露的预防及处理

广西装自治区护理文书书写规范及要求（第三版）广西医科大第一附院护理部新规范指导思想要求1.合理简化护理文书书写2.推行表格化护理记录3.把护士还给病人4.一般护理记录单由各医疗机构自行决定是否使用5.病危（病重）患者护理记录应按照专科特点书写一.基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。（如：2010-04-20,20:35）5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。进2010-04-22,11:00,苏明（如：患者10:00禁食流质200ML苏明本人修改）8.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护士签名。（即：谁观察、谁执行、谁签名）9.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。如：苏明（合法执业资格者）/李想（未有合法执业资格者），需要修改时进2010-04-22,11:00，苏明如：患者10:00禁食流质200ML苏明/李想上级护士（护士长）修改下级护士书写的护理记录时方法同上）10.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。（独立完成，承担相应的责任，具有法律效力）11.一般患者护理记录单由各医疗机构自行决定是否使用，但患者发生病情变化时必须记录。二.病危病重患者护理记录要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。4.病危患者每班至少记录一次，病重患者每天至少记录一次，出现病情变化即时书写护理记录。☆如只需记录生命体征时，也算一次5.按医嘱要求及时、准确、详细记录出入量，注明出入量的具体时间，每班小结一次。入量栏目包括每次进食量（折算成含水量ml）、输液、输血量。出量除记录量之外，须记录颜色、性质。☆小结可以在班班交接时完成，记录在病情观察栏内。7.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。然后记录在体温单上。☆其中6点记录的出入量内容为7点汇总前的最后一次，红线画在6点的栏目下。（对于填表式记录而言）6.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。7.病情栏目客观记录患者病情变化、采取的护理措施及效果。8.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。9.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。10.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。11.搬床患者在护理记录单上注明搬床日期及时间、床号并签名，换页后开始更正新床号。☆转入、转出记录可代替转交单，情况不稳定患者出院记录应写明必要健康教育内容。护理记录单书写要求【填写说明】（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。三.体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。5.楣栏和尾栏填写完整。6.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。7.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。其余6天只填写日。如在6日中遇有月份则需填写月-日（如08-01）。（2）住院天数：自入院当日开始按顺序依次填写，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。8.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。体温单画法（1）体温单三线用圆珠笔或绘画工具绘画。①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间相应时间栏内纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等及其时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——9时10分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。体温单画法④体温在35℃以下用蓝黑钢笔在35℃横线下方相应时间纵格内填写“不升”；如果需要观察体温变化，按专科要求绘制实测体温。⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内至少测量体温一次，以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一时间纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。多次降温后的结果，体温单无法描记时，将体温的变化情况记录在护理记录单上。⑥一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。脉搏画法①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与腋温重叠时，先划蓝叉，再用红色笔在符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。呼吸画法①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。如每天只记录呼吸1次，则在相应栏目内上方顶格记录。③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。尾栏填写（1）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。尾栏填写（2）入量①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。尾栏填写（3）尿量①单位：毫升（ml）或次/日。②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。尾栏填写（4）大便①单位：克（g）或次/日。②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。尾栏填写（5）量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。尾栏填写（6）体重①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。尾栏填写（7）身高①单位：厘米（cm）。②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。③卧床病人用软尺测量后记录在相应栏目内。尾栏填写（8）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。四、医嘱单记录要求1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。无执业资格护士应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审核签名。2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.一般情况下不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需执行口头遗嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。医嘱单记录要求长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医