直肠癌低位前切除

大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材张策，李国新[e-mail]南方医科大学南方医院直肠癌低位前切除大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材肿瘤下缘位置距肛门≤10cm低位直肠癌大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材直肠和部分乙状结肠近侧：距肿瘤上缘≥15cm远侧：距肿瘤下缘≥2cm直肠系膜近侧：距肿瘤上缘≥15cm远端：距肿瘤下缘≥5cm肠系膜下血管及其分支肠系膜下血管根部淋巴结切除范围大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材高中分化腺癌，未浸透深肌层，环周度≤1/2周，无肠旁淋巴结大，隆起BorrmannⅠ，Ⅱ型，距齿状线≥1cm高中分化腺癌，BorrmannⅢ，Ⅳ型，环周度≥1/2周，浸透深肌层，距齿状线≥3cm，无盆腔淋巴结肿大低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，环周度≥1/2周，无肠旁淋巴结大，距齿线≥4～5cm手术适应证大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材绝对禁忌证全身情况不良，术前治疗不能纠正或改善严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术相对禁忌证肿瘤与周围组织广泛浸润急症手术（如急性梗阻、穿孔等）腹部严重粘连重度肥胖心肺功能不良手术禁忌证大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材胃肠术前一般检查针对性检查肿瘤标志物腹盆腔MRI或增强CT直肠腔内超声（可行时）肠镜和活检病理肠道准备和阴道准备（必要时）改善全身情况（纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡）控制合并症（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病）术前准备大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材影像系统腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器冷光源录像和图像储存设备气腹系统气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳腹腔镜器械气腹针、5～12mm穿刺套管（Trocar），冲洗吸引装置分离钳、肠管抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋特殊设备超声刀、Ligasure、电凝器、肠管切割闭合器和圆形吻合器设备和器械的准备大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材气管内插管全身麻醉血流动力学心输出量↓，动脉压↑，体（肺）循环血管阻力↑通气、呼吸系统通气改变：顺应性↓PaCO2↑(监测&过度通气）气胸、气肿、气栓消化系统：胃液返流麻醉大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材患者体位：低截石位（右下肢低）术者站位术者：患者右侧助手：患者左侧或两腿之间镜手：患者右肩部右侧器械护士：患者右下肢右侧仪器位置影像、气腹系统：左下肢左侧超声刀：患者右侧位置摆放术者护士镜手助手病人大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材穿刺孔位置镜手观察孔（12mm）：脐下or耻骨上术者主操作孔（12cm）：麦氏点副操作孔（5cm）：脐水平右侧腹直肌外缘助手操作孔1（5cm）：麦氏点的左侧对称点/耻骨联合中点上方5cm操作孔2（5cm）：脐水平左侧腹直肌外缘ACBDE大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤1：搭建平台腹壁戳孔观察孔：脐下置12mmTrocar，建气腹（13-15cmH2O）操作孔：腹壁置5-12mmTrocar改变体位头低足高30°右倾20°大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤2：探查腹盆腔肝脏结肠直肠肿瘤肠系膜下动脉根部肠系膜下静脉根部大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离降乙结肠中线侧游离张紧乙状结肠系膜于骶岬水平切开乙状结肠系膜根部腹膜返折并延伸，头侧至肠系膜下动脉根部，尾侧越过骶岬入盆进入新月形间隙并向左扩展，保护肾前筋膜和左输尿管和性腺血管大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离离断肠系膜下动脉并清扫淋巴结定位肠系膜下动脉根部向头侧扩展Toldt's间隙至肠系膜下动脉根部于根部离断肠系膜下动脉继续向左侧扩展Toldt's融合筋膜间隙大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离离断肠系膜下静脉并清扫淋巴结继续向头侧切开主动脉前方腹膜至胰尾下缘以十二指肠空肠襞定位肠系膜下静脉根部于根部离断肠系膜下静脉清扫淋巴结（向尾侧游离血管蒂）继续向左扩展Toldt's间隙大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离降乙结肠外侧游离向中线侧张紧降乙结肠切断乙状结肠第一曲外侧粘连带继续向头侧沿“黄白交界线”切开降乙结肠外侧腹膜返折，直至结肠左曲下缘自外侧进入Toldt's融合筋膜间隙并与中线侧贯通，向头侧到达结肠左曲下缘大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离直肠侧面游离延长乙状结肠两侧腹膜返折切口直至直肠膀胱/子宫陷凹腹膜返折紧贴直肠系膜于侧面游离于S3水平切断直肠侧韧带，向尾侧游离，使侧面的间隙与直肠后间隙贯通两侧交替进行大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离直肠后游离向尾侧扩展Toldt‘s间隙，越过骶岬入盆，至直肠后间隙，并使直肠后间隙与两侧腹膜切口贯通保护骶前筋膜和自主神经S4水平切开骶骨直肠筋膜，向尾侧进入骶前间隙大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离直肠前游离切开直肠膀胱/子宫陷凹腹膜返折在Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙向尾侧游离（保护前叶和勃起神经）向两侧与直肠侧面、后面的间隙贯通大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离在直肠末段周围形成环形分离间隙直肠后面、两侧、前面的游离交替进行，使间隙相互贯通，在直肠末段后面形成环形分离间隙向尾侧直至盆底（直肠系膜消失、直肠纵肌显露、盆底肌显露、直肠肛管环出现）大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤4：切除（腹腔内）定位肿瘤下缘，肠钳夹闭后扩肛并冲洗远侧肠管于肿瘤远侧断肠管，形成远侧待吻合肠管撤销气腹经腹取出近侧肠管，切除肿瘤并形成近侧待吻合肠管，还纳腹腔重建气腹大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤4：切除（翻转式）定位肿瘤上缘于肿瘤近侧断肠管翻转远侧肠管并经肛门拖出撤销气腹于肛门外切除肿瘤并形成远侧待吻合肠管，还纳盆腔取出近侧肠管，切除肿瘤并形成近侧待吻合肠管后还纳重建气腹大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤5：吻合经肛门置入圆形吻合器远、近侧肠管对合检查肠管角度和血运肠管吻合大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤6：清洗、引流清洗腹盆腔盆腔放置引流管大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术注意要点1：保护输尿管乙状结肠系膜根部跨过左侧髂总动脉处盆侧壁IMAoriginVesselsinmesosigmoidUreterGonadalvesselVesselsinmesosigmoidPromontoryPelviccavityPromontoryPromontory大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术注意要点2：保护自主神经肠系膜下动脉根部：腹主动脉丛骶岬：上腹下丛直肠后：腹下神经直肠侧面：下腹下丛和盆内脏神经直肠前面：勃起神经大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材一级护理、监护禁食、胃肠减压、营养支持预防性抗感染盆腔引流管持续负压吸引监测血常规、血生化、肿瘤标志物术后处理大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材呼吸并发症支气管内插管气肿、气栓、气胸误吸肺部感染切口感染吻合口并发症吻合口出血吻合口瘘吻合口梗阻肠梗阻排尿、排便、性功能障碍并发症