第二章 门(急诊病历书写要求与示例)

第二章门（急）诊病历书写要求和示例主讲：于学主任中医师第一节门（急）诊病历书写要求与示例一、门（急）诊病例的基本内容1门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等。2门（急）诊病历应标注页码，由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。3门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。4门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。二、门（急）诊病历的基本要求1儿科患者，意识障碍患者，创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位，主旨和联系方式。2急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名职称和职务，记录死亡时间，死亡原因，死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察记录。3门诊病人入三次不能确诊者，主治医师应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的侦察过程或指示，均应记录在门诊病历中。4门（急）诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写、字迹应清晰可辨。5非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有职业资格的上级医师修改，认可并签名。6门诊患者的化验单、医学影像检查资料等在检查结果出具24h内归入门诊病历档案。7门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊是及时完成。8患者每次就诊均应书写门诊记录。9诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。10需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上。XXXX医院门诊病历（手册）门诊号或ID号:姓名:性别:年龄:民族:职业:婚姻:药物过敏史:特殊检查号:工作单位:住址:附：门（急）诊病历示例封面封二敬告门诊患者每次来我院门诊就诊请携带此门诊病历手册。本门诊病历手册在我院门诊各科均通用，请不要每科买一本。每看一科，请将此手册交给医师记录，以免重复开药服用后发生危险。就诊患者请准确、全面、清楚填写封面内容。请患者妥善保管手册，缺页、内容涂改无效。封底XXXX医院地址:XXXXXXXXXXXXXXXXX乘车:XXXX路公共汽车至XXXXX医院站下车门诊部专家出诊咨询电话:XXXXXXXXX门诊急诊联系电话:XXXXXXXX第二节初诊病历书写要求与示例1就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间，时间按12h记。2主诉：患者本次就诊的主要症状及其持续时间。3病史：现病史重点突出，简述与本病有关的过去史，个人史及家族史。4体格检查：包括一般情况和重点脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的隐性体征。5实验室及其他辅助检查或会诊记录。6初步诊断：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。7处理意见（1）写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。（2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；需做过敏实验者应注明。8诊治医师应签全名于右下方。初诊病历示例日期科别诊断及处理2004.5.22小儿科发热流涕3d，伴咽痛2d。患儿3d前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在38-39℃之间，近2d出现咽痛，曾服用“退烧药”2d，效果不明显，精神尚好，食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻，小便正常。既往身体健康，无慢性疾病。体检：体温38℃，脉搏108次/min，一般情况好，咽部充血，扁桃体2°肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律整，心率108次/min，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规胸透诊断：上呼吸道感染处理：1.清开灵颗粒24包，1包，tid2.布洛芬混悬液60ml,5ml,pm3.利巴韦林颗粒50mg×36包,100mg,tid医师签名：李某某第三节复诊病历书写要求与示例1病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。2体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。3需补充的实验室及其他辅助检查项目。4诊断无变化者可写“同上”或不再填写，有改变者应补充或修正诊断。5处理措施要求与初诊要求相同，提出下一步的治疗方案。签名同初诊。6需要住院的患者，应写明理由及所送专科，并填写门诊入院记录。日期科别诊断及处理2004.5.22小儿科经5月22日处理后，体温下降，流涕及咽痛减轻，食欲增加，无咳嗽，无呕吐及腹泻。体检：一般情况好，咽部充血及扁桃体肿大减轻，心肺听诊无异常，腹软，确诊无异常。诊断：上呼吸道感染处理：1.继续服用清开灵颗粒.2.维生素C0.1×20片,0.1,tid医师签名：李某某复诊病历示例第四节急诊病历书写要求与示例一、书写要求1.就诊时间应该具体到年、月、日、时、分。2主诉以上项目（不含主诉）由接诊或导诊护士逐项填写，其余项目由接诊医师填写。3对抢救病人，另写抢救记录。4急诊病历通常一式两联，第一联交给病人保存，第二联由医院存档。二、急诊病历示例XXXX医院急诊病历就诊时间:年月日时分急诊号:急诊电话号码:第一联：医院留档姓名:性别:男/女年龄:婚姻:已/未民族:住址:单位:联系人:关系:联系电话:体温:℃脉搏:次/min呼吸:次/min血压:kPa(mmHg)意识:清楚/模糊/嗜睡/谵妄/昏迷病情:危/重/急/一般分科:内/外/妇/儿分诊护士:主诉：现病史:既往史:个人史:家族史:体格检查:头颈部:胸部:腹部:脊柱四肢:神经反射:其他:初步诊断:实验室检查、特殊检查及结果:R处理:带药回家/外院治疗/临时输液/留观/收住院/其他转归:治愈/好转/无变化/死亡离院医嘱:1急诊科继续治疗2病情加重即刻回急诊科3定期来院复查4其他医师签名：第五节门（急）诊会诊病历书写要求与示例1就诊时间需要具体到年、月、日、时、分。2急诊病历主诉以上项目（不含主诉），如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、住址、单位、联系人、联系电话，T、P、R、BP、意识、病情、分科等由接诊护士逐项填写、其余项目内容由接诊医师填写。3对抢救病人，另外写抢救记录。4急诊病历通常一式两联，第一联交诊患者保存，第二联为医院存档。第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并在门（急）诊病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时还应口头交班。在观察期间，过过患者病情出现变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录于门（急）诊病历上。当患者结束观察离开医院时应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。门诊输液患者如出现输液反应，药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应该及时作出处理并详细记录与门诊病历上。观察记录内容同入院记录，包括以下几个方面：1一般项目、主诉、现病史、与疾病有关的既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、实验室检查、特殊检查、初步诊断或诊断，最后签名。2病程记录：在观察是治疗期间的病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过和疗效。3对新留观的患者应在24h内完成病历，而首次病程记录应在患者如观察室后2h内完成，以后视病情变化及时记录。4观察患者需要专科会诊时，应向专科医师报告病情、特殊检查结果、会诊理由及拟解决问题。会诊后，经管医师做详细记录。5更换经管医师时，要写交接班记录。6患者出院时要写出院小结，总结观察治疗期间的病情演变，诊疗经过，出院时的情况、最后诊断及建议。7收住院者应将观察室病历与病房接诊及经管医师，以便诊疗参考。对危重患者应由急诊室医护人员护送到病房，并要做记录。急诊观察室观察记录示例XXXX医院急诊科留观患者观察记录姓名:性别:年龄:婚姻:已/未职业:籍贯:住址:去向:离院/转院/入院救治结果:成功/治愈/好转/未愈/死亡入科时间:出科时间:留科时间:主诉:简要现病史:既往史:个人史:家族史:体格检查:体温:℃脉搏:次/min呼吸:次/min血压:kPa(mmHg)神智:清醒/模糊昏迷:深/中/浅抽搐:皮肤黏膜:黄疸/苍白浅表淋巴结:瞳孔:左mm右mm对光反射:存在/消失/鼻唇沟变浅：伸舌:气管:颈部:软/硬肺部:心脏：腹部:腹壁软/硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下：cm脾左肋缘下：cm腹水征：肠鸣音：存在/消失肾区叩击痛脊柱:正常/畸形肌张力肌力神经反射:二头肌腱反射三头肌腱反射膝腱反射踝踺反射Rossolimo征：左右Hoffman征：左右Babinsiki征：左右Kernig征：左右共济失调深浅感觉双下肢:水肿/畸形/活动专科情况:初步诊断:医师签名:年月日: